Дифтерия

дифтерия у детей клинические рекомендации

СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ:

ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ

МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ

БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО

АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И

МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ

ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ»

___________________________Ю.В. ЛОБЗИН ____________________________201

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ДИФТЕРИЕЙ

Организации-разработчики:

ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ,

Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)

ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ

Предисловие Разработан: ФГБУ НИИДИ ФМБА России Внесен: ФГБУ НИИДИ ФМБА России Принят и введен в действие: Утверждено на заседании Профильной комиссии 9 октября 2015г.

Введен впервые: 2015 г.

Код протокола 91500. 11. A36.0 01 — 2015 A36.

Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 91500.

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до A36.0 Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в A36.

порядке их классифицирования A36.

A36.8 A36.9 A36.2 Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ 2015 Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Содержание Область применения 1.

Нормативные ссылки 2.

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным дифтерией предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2. Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010;

Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

Приказ Минздрава России от 12 августа 2013 г. № 565н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. № 125н г.

Москва «Об утверждении Национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»;

Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1371н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при дифтерии тяжелой степени тяжести (токсической)», зарегистрирован в Минюсте 11 февраля 2013, регистрационный № 26952;

Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1436н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при дифтерии легкой степени тяжести (локализованной)», зарегистрирован в Минюсте 26 марта 2013, регистрационный № 27896;

Приказ Минздрава России от 28 декабря 2012 г. № 1585н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при дифтерии средней степени тяжести (распространенная и комбинированная форма)», зарегистрирован в Минюсте 21 марта 2013, регистрационный № 27820;

Методические указания МУ 3.1.3018-12. «3.1.3.1. Профилактика инфекционных болезней.

Эпидемиологический надзор за дифтерией» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ от 7 июня 2012 г.

Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика дифтерии» СП 3.1.2.3109-13.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 мая 2014 г. N 32331.

3. Термины, определения и сокращения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации Нормативный документ системы стандартизации в (протокол лечения) оказания здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи детям медицинской помощи больному при определенном (Протокол) заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Исходы заболеваний Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Функция органа, ткани, Составляющее физиологический процесс свойство, клетки или группы клеток реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Формулярные статьи на Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения лекарственные препараты о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.

В тексте документа используются следующие сокращения:

4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным дифтерией разработан для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных дифтерией;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с дифтерией;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения настоящего стандарта — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или 2++ когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со 2+ средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов 2смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 3 Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2)

группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, B напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую C применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, D оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 09-10 октября 2015г., Санкт-Петербург.

Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение протокола:

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным дифтерией осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

Система ведения предусматривает взаимодействие лечебных учреждений со всеми заинтересованными организациями.

4. Общие положения

4.1 Определения и понятия Дифтерия — острая инфекционная болезнь, вызываемая токсигенными коринебактериями дифтерии характеризующаяся (Corynebacterium diphtheriae), воспалительными изменениями слизистых или кожи с образованием фибринозных пленок и токсическими поражениями ряда органов, преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Местом локализации воспаления служат слизистые рото-, носоглотки и верхних дыхательных путей, реже — слизистые конъюнктивы, половых органов, кожные покровы, раневые поверхности.

Эпидемиология заболевания:

Дифтерия — типичная антропонозная инфекция. Источником возбудителя инфекции являются больные различными формами дифтерии или носители токсигенных коринебактерий (Corynebacterium diphtheriae), продуцирующие дифтерийный токсин (экзотоксин).

Механизм передачи — капельный, путь передачи — воздушно-капельный и воздушнопылевой. Возможна передача инфекции через предметы обихода и третьих лиц (контактнобытовой путь), а также пищевым путем, через инфицированные продукты (молоко).

Восприимчивость: контагиозный индекс составляет 15-20%. Наибольшее число заболеваний регистрируется в осенне-зимний период. Corynebacterium diphtheriae (C.

diphtheriae) обладают значительной устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Выживаемость на предметах окружающей среды в осенне-весенний период может достигать 5-6 месяцев (в пыли сохраняется 5 нед., в воде и молоке – до 20 сут.) и не сопровождаться утратой их патогенных свойств. К числу неблагоприятных факторов для C.

diphtheriae относятся прямые солнечные лучи, высокая температура и химические агенты (при кипячении — в течение минуты, в 2-3% растворе хлорамина – через 30-40 сек).

Заболеваемость: массовая иммунизация детей дифтерийным анатоксином, осуществляемая с 50-х годов, привела к резкому снижению заболеваемости дифтерией и бактерионосительства. В 80-е годы наблюдалось 2 волны заболеваемости дифтерией в Европе первая 1982-1985 и вторая 1989-1997. В Санкт-Петербурге в 1994 году заболеваемость достигла максимального показателя — 52,1 на 100 тысяч населения. На 2004 год заболеваемость среди взрослых и детей по России составила 0,36 и 0,78 на 100 тысяч населения, а по СПб – 0,59 и 0,68 соответственно. В настоящее время регистрируются единичные случаи дифтерии в РФ (2012 г. – 7 случаев; 2013 г. — 2 случая).

4.2 Этиология и патогенез Этиология Коринебактерии дифтерии представляют собой грамположительные палочки, морфологическим признаком которых являются колболовидные утолщения на концах и расположение микробов в мазках под углом друг к другу в виде римской цифры V. Вид C.

diphtheriae подразделяется на варианты: gravis, intermedius, mitis. По наиболее стабильному признаку — способности ферментатировать или не ферментатировать крахмал, C. diphtheriae в настоящее время подразделяют на 2 варианта: gravis и mitis. Внутри каждого культурального варианта циркулируют токсигенные и нетоксигенные штаммы. Токсигенные C. diphtheriae всех вариантов продуцируют идентичный экзотоксин. Синтез дифтерийного токсина микробными клетками детерминирован геном tox+, локализующимся в ДНК лизогенного фага.

Дифтерийный токсин относится к группе бактериальных нейротоксинов и является типичным глобулярным белком. Его молекула — одиночная полипептидная цепь, состоящая из А- и В-фрагментов, соединенных между собой дисульфидными мостиками. При определенных условиях (воздействии протеаз) дисульфидные мостики разрушаются и молекула токсина распадается на 2 изолированных (нетоксичных) фрагмента А и В.

Изолированные А- и В-фрагменты не токсичны, но после их смешивания, биологическая активность полностью восстанавливается. Основная функция В-фрагмента заключается в формировании трансмембранных каналов, образование которых вызывает дестабилизацию цитоплазматической мембраны и способствует перемещению А-фрагмента в цитозоль.

Проникновение А-фрагмента в клетку приводит к нарушению белкового синтеза и ее гибели.

Помимо экзотоксина C. diphtheriae выделяют нейраминидазу, гиалуронидазу, кордфактор и др. продукты, обладающие биологической активностью. C. diphtheriae ферментируют глюкозу, расщепляют цистеин, восстанавливают нитраты в нитриты.

Патогенез Начальные этапы патогенеза дифтерийного процесса связаны с адгезией и колонизацией C. diphtheriae. Через 2-4 дня инкубационного периода C. diphtheriae начинают продуцировать помимо дифтерийного токсина ряд факторов, к которым относятся дерматонекротизин (некротоксин), вызывающий некроз клеток в месте локализации возбудителя, гемолизин и ферменты — гиалуронидазу и нейраминидазу и др. Нарушение местной микроциркуляции вызывает порозность сосудов и приводит к формированию экссудата. Под воздействием тромбокиназы, освобождающейся при некрозе эпителия, богатый фибриногеном экссудат свертывается, образуя на поверхности слизистой оболочки фибринозную пленку. По мере увеличения продукции токсина зона поражения становится шире и глубже, а фибринозные наложения быстро трансформируются в плотные, прочно фиксированные пленки. В состав пленок входят фибрин, лейкоциты, эритроциты и клетки поверхностного эпителия. Попытки отделить эти пленки вызывают кровотечение.

В зависимости от характера эпителия, выстилающего слизистую оболочку места поражения, воспаление может быть крупозным или дифтеритическим. Крупозное воспаление развивается на слизистой оболочке, покрытой однослойным цилиндрическим эпителием — в дыхательных путях. При изолированном дифтерийном крупе в отличие от всех других локализаций признаков интоксикации, обусловленной дифтерийным экзотоксином, не бывает. Это объясняется недостаточно прочной связью образовавшейся фибринозной пленки с подлежащей тканью, обилием слизи в промежутке между пленкой и membrana propria, в результате чего резко уменьшается всасывание токсина в кровь. Изолированная дифтерия дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов) опасна не столько токсическими проявлениями, сколько асфиксией и вторичными осложнениями органов дыхания. В патогенезе стенотического дыхания при крупе исключительную роль играет рефлекторный спазм гортанных мышц. Крупозное воспаление, не давая выраженной интоксикации, вызывает обструкцию дыхательных путей с развитием гипоксемического состояния, вплоть до развития гипоксемической энцефалопатии.

При развитии процесса на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием — в ротоглотке, некротизируется не только эпителиальный покров, но и подслизистая ткань, пленка при этом плотно соединена с тканями и с трудом отделяется дифтеритическое воспаление. Только развитие дифтеритического воспаления может привести к развитию токсических форм заболевания.

Дифтерийный токсин вызывает порозность не только эндотелия кровеносных сосудов, но и парез лимфатических сосудов, что является причиной формирования отека.

Отек возникает сначала в области миндалин, затем распространяется не только на шею, но и на грудную клетку. Токсин с поверхности миндалин проникает в интерстициальное пространство, всасывается преимущественно в лимфатическую систему шеи и через грудные лимфатические протоки попадает в общую систему кровообращения. В приносящих лимфатических сосудах и узлах шеи возникает специфическое воспаление, способствующее частичной или полной блокаде лимфооттока. Застой токсичной лимфы приводит к пропотеванию ее в окружающие ткани и на фоне повышенной проницаемости кровеносных сосудов возникает отек подкожной клетчатки, граница которого соответствует уровню блокады лимфатической системы шеи.

Токсин образующийся на месте размножения C. diphtheriae, попадает в лимфо- и кровоток разносится по всему организму и очень быстро фиксируется различными тканями (эритроцитами, нервными клетками, печенью, селезенкой, надпочечниками, почками, мышцами), но специфически поражает сердечную мышцу, нервную систему, почки.

Поражение сердца обусловлены нарушением метаболических процессов в кардиомиоцитах, а также изменениями проводящей системы сердца. Поражение проводящей системы сердца приводит к замедлению атрио-вентрикулярной проводимости, что проявляется удлинением интервала р-Q более 0,12 сек. и другими нарушениями проводимости. Поэтому при дифтерийных кардитах даже при развитии сердечной недостаточности категорически нельзя вводить сердечные гликозиды, которые обладая выраженным инотропным действием, могут вызвать полную атрио-вентрикулярную блокаду, развитие периода Самойлова-Венкельбаха и остановку сердца в фазе систолы. Собственно миокардиты развиваются при тяжелых токсических формах дифтерии и характеризуются быстрым развитием сердечной недостаточности. Дифтерийный токсин избирательно повреждает сократительные и проводящие кардиомиоциты.

Поражение нервной системы, особенно ее периферического и вегетативного отделов (отмечается уже с 3-4 дня болезни) обусловлены дегенерацией нервных волокон, миелиновых оболочек. Утрата миелина приводит к заметному снижению скорости проведения нервных импульсов. Сильнее поражаются нервы, ближе расположенные к месту первичного дифтерийного процесса, а также два верхних шейных симпатических узла и автономные узлы сердца. При благоприятном исходе заболевания дифтерийная демиелинизация периферических нервных стволов постепенно сменяется ремиелинизацией, которая хорошо развивается и может быть полной.

Со стороны почек отмечаются (в тяжелых случаях с 4-5 дня болезни) изменения по типу инфекционно-токсического нефроза.

Токсическое поражение при дифтерии охватывает и другие органы и системы.

Нередко в течение 1-й недели болезни бывает выражена картина токсического гастрита в виде катарально-геморрагического воспаления слизистой оболочки желудка, иногда с поверхностными некрозами. Отмечается небольшое увеличение селезенки за счет полнокровия и гиперплазия фолликулярного аппарата. Поражение органов дыхания, особенно у детей младшего возраста, опасно развитием асфиксии и осложнением пневмонией вследствие присоединения вторичной микрофлоры.

При дифтерии имеет место бактериемия, о чем свидетельствует выделение из крови и мочи больных C. diphtheriae. Бактериемия, не имея решающего значения в патогенезе дифтерии, наблюдается при летальных исходах. Однако патогистологические изменения во внутренних органах умерших от дифтерии не имеют каких-либо специфических особенностей от присутствия дифтерийной палочки.

Традиционно считалось, что наличие антитоксического иммунитета препятствует данной схеме формирования дифтерийной инфекции, однако особенностью последнего эпидемического подъема заболеваемости дифтерией, явилось широкое вовлечение в эпидемический процесс привитых детей и наличие даже у вакцинированных больных токсических форм дифтерии. Степень тяжести дифтерии обусловлена как прививочным статусом больного, так и его неспецифической иммунореактивностью. Заболевание локализованной формой при отсутствии защитных титров антитоксических антител у непривитых обусловлено активацией опсоно-фагоцитарной системы и экстренного запуска каскада неспецифических факторов резистентности (цитокинов, интерферона). Заболевание токсической формой дифтерии у привитых детей обусловлено тем, что дифтерийный токсин не вызывает активации клеток иммунологической памяти. Кроме того, гиперэргическая реакция цитокиновой системы усугубляет развитие инфекционного процесса.

4.3.Клиническая картина и классификация 4.3.1. Наиболее частые симптомы и синдромы дифтерии Клиническая картина зависит от формы болезни. При нетоксических формах дифтерии ротоглотки заболевание начинается с умеренно выраженных симптомов интоксикации: вялости, повышения температуры (до 38-39°С в течение 2-4 дней), жалоб на боль в горле, в основном, при глотании, головной боли, бледности кожных покровов.

При катаральной форме налетов на миндалинах нет. Ввиду трудности дифференциации катаральной формы дифтерии ротоглотки от бактерионосительства диагноз «Катаральная форма дифтерии ротоглотки» может быть выставлен не только при выделении токсигенных коринебактерий дифтерии, но и при отсутствия обнаружения налетов, при условии непрерывного наблюдения за пациентом с первого дня контакта с больным дифтерией или с носителем токсигенных коринебактерий дифтерии, а так же при серологической верификации (рост титров антитоксинов через 2 недели в 4 раза и более, при условии взятии крови на обследование до введения противодифтерийной сыворотки. В клинической практике преимущественно выделяют две формы локализованной дифтерии ротоглотки – островчатая и пленчатая. К локализованной дифтерии ротоглотки относятся те формы дифтерии ротоглотки, при которых фибринозные налеты не выходят за пределы небных миндалин. При островчатой форме дифтерии в ротоглотке отмечается увеличение, отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком, формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин.

Отек преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин, сглаженности их поверхностной структуры. При пленчатой форме вначале налеты имеют вид полупрозрачной розовой пленки, затем пропитываются фибрином и к концу первых началу вторых суток становятся фибринозными пленками с гладкой поверхностью беловато-серого цвета и перламутровым блеском. Отделение шпателем свежих дифтерийных пленок с поверхности миндалин удается легко и без кровоточивости тканей. В последующем образуется довольно толстая пленка, плотная, чаще сплошная, трудно снимающаяся. При насильственном отторжении под пленкой на поверхности миндалин хорошо видны кровоточащие эрозии. Будучи опущена в воду, пленка не растворяется, не тонет и не утрачивает своей формы. На стекле дифтеритическая пленка не растирается. У привитых налеты рыхлые, легко снимаются, заболевание протекает под маской лакунарной ангины.

Односторонняя локализация процесса отмечается редко, но неравномерность выраженности местных воспалительных явлений наблюдается у 1/3 больных. Длительность налетов при пленчатой форме дифтерии ротоглотки составляет в среднем 6-8 суток.

Увеличиваются поднижнечелюстные (углочелюстные, тонзиллярные) лимфатические узлы до 1-2 см, малоболезненные или безболезненные, эластичные.

Тяжесть течения локализованной дифтерии ротоглотки напрямую зависит от уровня антитоксического иммунитета. У детей с локализованной формой дифтерии ротоглотки, но с исходно низким уровнем антитоксических противодифтерийных антител (1:20) заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39-40С, с выраженными симптомами интоксикации и преобладанием жалоб на сильные боли в горле. Налеты пленчатого характера (80%), плотные (50%) и не снимаются (10%) или снимаются с трудом (у 40%). У всех детей с исходно высокими титрами антитоксических противодифтерийных антител заболевание протекает, как правило, под маской лакунарной ангины и только с помощью лабораторной диагностики устанавливается диагноз дифтерии ротоглотки.

Распространенная дифтерия ротоглотки диагностируется при специфическом воспалении за пределами миндалин на язычке, мягком небе, слизистой полости рта, а также интраканаликулярно в гортани, полости носа, что ухудшает прогноз течения заболевания. По тяжести данная форма дифтерии относится к среднетяжелым формам. При распространенной форме дифтерийной инфекции больше, чем при локализованной выражены отечность, гиперемия миндалин, небных дужек, увеличение регионарных лимфоузлов и болевые ощущения. Течение благоприятное, в 12,5% развитие осложнений в виде нетяжелых полинейропатий.

Дифтерия гортани характеризуется постепенным началом, субфебрильной температурой при слабо выраженной общей интоксикации и практически при отсутствии катаральных явлений. Изолированное поражение гортани в период эпидемического подъема в структуре всех клинических форм болезни составило от 1,4% до 0,4%.

Круп при дифтерии может быть первичным — при первичной локализации дифтерийного процесса в гортани или вторичным, если развитии вслед за поражением ротоглотки и носа. Течение крупа схематически можно разделить на три стадии:

1. Стадия катаральная (крупозного кашля) — резкий, громкий кашель, который очень скоро становился грубым, лающим, а затем теряет звучность, делается осиплым.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  диф диагностика дифтерии

Одновременно голос ребенка становился хриплым, нечистым;

2. Стадия стеноза (стенотическая) – афония, беззвучный кашель, удлинение вдоха, дыхание шумное с втяжением податливых мест грудной клетки, психомоторное возбуждение, нарастающая гипоксия;

3. Асфиксическая стадия — после психомоторного возбуждения силы ребенка истощаются, дыхательные мышцы утомляются, тонус дыхательного центра падает, ребенок становится спокойнее, появляется сонливость, адинамия. Дыхание учащено, но поверхностно, втяжения податливых мест грудной клетки менее заметны. Конечности холодные, пульс очень частый, нитевидный, иногда парадоксальный. Летальный исход наступает в результате истощения центров дыхания и нарушений кровообращения.

Дифтерийный круп может быть локализованным (в процесс вовлечена только гортань) или распространенным, когда крупозное воспаление захватывает нижележащие отделы респираторного тракта (трахею, бронхи – нисходящий круп). Длительность стадий крупа различна, переход из одной стадии в другую выражен не всегда отчетливо. При ларингоскопическом исследовании обнаруживаются островчатые или сплошные налеты на надгортаннике, черпаловидных хрящах, голосовых связках. Голосовая щель становится узкой, малоподвижной, черпаловидные хрящи вследствие фибринозных наложений сближаются между собой и также теряют подвижность.

Токсическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется острейшим развитием всех симптомов: повышение температуры до 39-40°С, появление ранней дифтерийной интоксикации — головной боли, озноба, выраженной общей слабости, анорексии, бледности кожных покровов, при наиболее тяжелых формах отмечаются повторные рвоты, боль в животе, периоды возбуждения (делирий) сменяются прогрессирующей адинамией.

Начальный период токсической дифтерии включает симптоматику от появления признаков заболевания до развития отека подкожной клетчатки шеи и длится от нескольких часов до 2 суток. Чем короче по продолжительности начальный период, тем тяжелее протекает дифтерийная инфекция. При токсической дифтерии выражены проявления инфекционнотоксического шока. Беспокоит боль при глотании, боль в области шеи, хотя отека подкожной клетчатки еще нет, отмечаются болезненность регионарных лимфатических узлов, их увеличение и уплотнение, болевой тризм жевательных мышц. Отек в ротоглотке является одним из наиболее важных ранних симптомов токсической дифтерии ротоглотки. Как правило, он предшествует появлению налетов и часто бывает асимметричным. Отек начинается с миндалин, затем переходит на дужки, язычок, мягкое и твердое небо.

Особенностью отека является диффузный характер, без четких границ на фоне застойной гиперемии зева с цианотичным оттенком. Налет в начальном периоде токсической дифтерии имеет вид тонких паутинообразных или студенистых наложений, может быть в виде неяркой гиперемированной прозрачной пленки, на фоне которой появляются небольшие, слегка пропитанные фибрином, опалесцирующие участки. Вскоре налет становится плотным и хорошо контурирует. Постоянным клиническим признаком токсических форм дифтерии ротоглотки является раннее распространение налетов за пределы миндалин. При этом появляется неприятный приторно-сладкий запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

При токсической дифтерии различают субтоксическую форму, токсические формы, гипертоксическую форму, которая может протекать в виде геморрагической или молниеносной. При субтоксической дифтерии ротоглотки налеты ограничены миндалинами или распространены на язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки, отечность мягких тканей ротоглотки, отек шейной клетчатки односторонний, незначительно распространен, преимущественно в области лимфатических узлов. Эдематозная форма субтоксической дифтерии ротоглотки характеризуется отсутствием отека шейной клетчатки при резком отеке тканей ротоглотки. Период разгара характеризуется появлением отека подкожной клетчатки шеи. В начале отек распространяется спереди вниз, затем на лицо, затылок и спину. По характеру – тестоватой консистенции. В 30 – 40 % случаев отек появляется на 2 – 3 сутки заболевания. В тяжелых случаях рано появившийся отек шейной клетчатки прогрессивно нарастает в течении 1-3 дней и после введения АПДС. В практической деятельности для определения степени тяжести токсической дифтерии обращают внимание на распространенность отека по передней поверхности шеи и груди. Отек до середины шеи токсическая форма 1 степени, распространение отека до ключицы — 2 степени и ниже ключицы — токсическая форма 3 степени. О степени тяжести следует судить по распространенности отека не только в области передней поверхности шеи, но и сзади на шею и книзу на спину, а также вверх на лицо. Отек может распространяться вплоть до скуловых дуг, сзади на шею до сосцевидных отростков и на спину до верхнего угла лопаток. Цвет кожи над отеком не изменен.

Прочитайте интересные книги о жизни.

Дифтерия носа может быть первичной и вторичной, когда процесс из зева или гортани распространяется в полость носа (комбинированные варианты). По характеру воспаления различают типичную (пленчатую) и атипичную (катарально-язвенную) формы.

Дифтерия носа как первичное поражение встречается редко. Особенно часто дифтерия носа встречается у детей грудного возраста. Клинически характеризуется затруднением носового дыхания и сосания у грудных детей, появлением слизистых, серозно-слизистых, а затем и сукровичных выделений из носа, раздражением крыльев носа и кожи верхней губы. На слизистой носа обнаруживаются типичные дифтеритические пленки, а иногда и эрозии.

Пленчатые налеты с перегородки носа могут распространяться на раковины и дно носа. У детей старшего возраста пленчатая форма первичной дифтерии носа начинается мало заметными симптомами и протекает вяло. Самочувствие детей нарушается незначительно, интоксикации нет, температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечается заложенность носовых ходов и сукровичное отделяемое из носа в течение 2 — 3 недель. При вторичной дифтерии носа тяжесть клинической симптоматики полностью зависит от процесса первичной локализации. При всех локализациях дифтерии — ротоглотка, гортань переход процесса на слизистую носа сопровождается ухудшением состояния детей. Первыми признаками, указывающими на такой переход, являются заложенность носа и гнойное или сукровичное отделяемое. Катарально-язвенная форма клинически проявляется небольшим слизисто-гнойным или сукровичным отделяемым из носа. Пленок обнаружить не удается, на слизистой носа появляются язвочки, покрытые корками. Катаральная форма дифтерии носа трудно диагностируется и характеризуется длительным выделением токсигенных коринебактерий дифтерии и хронически рецидивирующим течением. Хронические дифтерийные риниты встречаются в форме фибринозных воспалительных поражений слизистой оболочки и характеризуются вялым, длительным течением в виде язвенного поражения слизистой, а также в виде атрофического катара (корочки, трещины).

Хронический дифтерийный ринит отмечается чаще у детей с гипотрофией, страдающих авитаминозом и другими болезненными симптомами, отягощающими преморбидный фон.

Дифтерия глаз может быть локализованной (с поражением только слизистых век), распространенной (с поражением глазного яблока) и токсической (с отеком подкожной клетчатки вокруг глаз). По характеру воспалительного процесса различают крупозную, дифтеритическую и катаральные формы. При крупозной форме в клинике дифтерии глаз типичными признаками являются локализация процесса с одной стороны, отек век, скудное отделяемое из коньюнктивального мешка в первые дни болезни и более обильное в последующие дни (при расплавлении пленок), наличие фибринозных пленок на фоне цианотичного оттенка слизистой конъюнктивы. При дифтеритической форме веки опухают, становятся плотными на ощупь, открываются с трудом. Отделяемое серозно-кровянистое, вначале скудное, затем обильное. На соединительной оболочке век, а нередко и на глазном яблоке видны грязно-серые, плотно сидящие налеты, резко выражен отек. Температура повышается, нарушается самочувствие больного, умеренно выражены симптомы интоксикации. Через 3-5 дней появляется обильное гнойное отделяемое из глаз, опухоль век уменьшается, налеты медленно проходят. В части случаев поражается роговая оболочка, что приводит к нарушению зрению. Катаральная форма характеризуется отсутствием фибринозного экссудата на соединительной оболочке глаза. Однако, отмечается гиперемия, гнойное отделяемое.

Дифтерия уха встречается крайне редко. При упорных отитах у детей раннего возраста необходимо провести обследование на токсигенные коринебактерии дифтерии.

Одним из частых клинических признаков дифтерии уха является кровянистый характер скудного гнойного отделяемого. У детей с хроническим гноетечением из ушей возможно первичное поражение среднего уха C. diphtheriae с переходом в дальнейшем процесса на ротоглотку и нос, а также на антрум. Дифтерия уха может быть проявлением комбинированной дифтерии носа, ротоглотки, гортани с последующим развитием гнойного отита, обусловленного дифтерийным возбудителем, иногда образуются пленки в полости среднего уха.

Дифтерия кожи. У новорожденных возможно развитие дифтерии пупочной ранки, которая является одной из редких форм локализации. На пупочной ранке появляются кровянистые корочки, с небольшой отечностью окружающих тканей. Дифтерия пупочной ранки у новорожденных протекает с симптомами общей интоксикации, повышенной температурой тела, иногда при этом развиваются рожистое воспаление, гангрена, воспаление брюшины, тромбоз вен, что приводит к летальному исходу. Дифтерия кожи чаще всего встречается у детей первого года жизни. Типичная (пленчатая) форма локализуется в кожных складках — на шее, в паховых складках, подмышечных впадинах, за ушной раковиной, осложняя проявления диатеза, опрелостей, пиодермий и других кожных заболеваний. У детей старшего возраста на поврежденной коже (поверхностная рана, ссадина) дифтерийный процесс может развиться по типу локализованной (без отека клетчатки) или по типу токсической дифтерии — с отеком окружающих тканей и последствиями общей интоксикации в виде различных осложнений.

Дифтерия наружных половых органов встречается преимущественно у девочек дошкольного и школьного возраста с типичными клиническими симптомами дифтеритического воспаления. Различают локализованную, распространенную и токсические формы. Типичная локализованная пленчатая форма характеризуется появлением гиперемии с цианотичным оттенком, увеличением паховых лимфатических узлов. При осмотре половых органов видны фибринозные пленки. В атипичных случаях локализованная дифтерия половых органов может протекать в виде вульвита. При распространенной форме воспалительный процесс переходит на промежность, кожу вокруг ануса. Токсическая форма дифтерии наружных половых органов сопровождается отеком половых губ (1-й степени), подкожной клетчатки паховых областей, лобка и бедер (2 -3-й степени).

Дифтерия слизистых оболочек полости рта встречается очень редко и обычно сочетается с дифтерией ротоглотки или иной локализации, характеризуется появлением плотных бляшек, которые возвышаются над поверхностью слизистой (пленки налета), эти бляшки упорно держатся, безболезненны в отличие от банального афтозного стоматита.

Дифтерия легких, пищевода, желудка встречаются крайне редко, при жизни остаются большей частью нераспознанными и являются патологоанатомическими находками.

Основные синдромы дифтерии:

— интоксикационный синдром — головная боль, тошнота, рвота, подъем температуры тела;

— синдром поражения ротоглотки — в ротоглотке увеличение, отечность миндалин и небных дужек, неяркая гиперемия с цианотичным оттенком, формирование фибринозного выпота в глубине крипт и на выпуклой поверхности миндалин, что коррелирует со степенью тяжести тонзиллита;

— синдром лимфаденита — регионарный лимфаденит, увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов.

4.3.2 Классификация дифтерии:

4.4 Общие подходы к диагностике Диагностика дифтерии производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Такими факторами могут быть:

— наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

— неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

— угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю;

— отказ от лечения.

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания

4.6 Эпидемиологическая диагностика 4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики дифтерии

1. Наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом дифтерия, или носителя C. diphtheriae.

2. Срок контакта до 14 дней.

3. Анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:

Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза:

• Клинический анализ крови в остром периоде болезни необходимо проводить всем пациентам. Лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ указывают на бактериальную этиологию инфекции;

• Бактериологический метод является обязательным для подтверждения диагноза с выделением токсигенной C. diphtheriae при клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.). Другие методы исследования имеют вспомогательное значение;

• Молекулярно-генетический метод (ПЦР) с целью выделения токсигенной C.

diphtheriae путем обнаружения гена токсигенности tox+ в ДНК выделенной культуры при клинически подозрительных поражениях слизистых оболочек ротоглотки, носоглотки, носа и гортани, глаз, гениталий, а также кожи (рана, корочки и др.).

Является вспомогательным методом;

• Серологические методы (РНГА, РПГА, ИФА, РЛА) используются для уточнения напряженности противодифтерийного иммунитета, определения дифтерийного токсина. Диагноз может быть подтвержден в некоторых случаях четырехкратным и более увеличением уровня антитоксина в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 2 недели, если больному не вводили антитоксин с лечебной целью, а его исходный уровень был низким (титр в РПГА 1/80).

4.7.3. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики.

У больных дифтерией степень тяжести оценивается на основании распространенности местного воспалительного процесса и развитии специфических осложнений. К дифтерии легкой степени тяжести относится только локализованная форма.

Распространенная, комбинированная, ларингитный круп относятся к средней степени тяжести. Токсическая дифтерия, круп с развитием ларинготрахеита, ларинготрахеобронхита являются тяжелыми формами. Лабораторные показатели не отражают тяжесть болезни.

4.8. Инструментальная диагностика

Примечание: * — оценка рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой 4.8.2. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики Отсутствуют. При развитии осложнений отражают тяжелые формы болезни.

4.9. Специальная диагностика 4.9.1. Методы специальной диагностики:

4.9.2. Критерии специальной диагностики специальными методами:

Бактериологический метод имеет основополагающее значение для подтверждения диагноза. Иные методы диагностики имеют второстепенное значение. В день поступления в стационар больных и затем в течение 2 дней подряд, независимо от назначения антибиотиков, проводится их бактериологическое обследование на наличие возбудителя дифтерии.

Для взятия материала используются стерильные сухие ватные (или дакроновые) тампоны, также возможно их приготовление в лабораторных условиях с учетом требований нормативно-методической документации. Материал из ротоглотки и носа берется отдельными тампонами, натощак или не ранее, чем через 2 часа после еды, до применения полоскания или других видов лечения. Взятие материала осуществляется при хорошем освещении, с использованием шпателя, не касаясь тампоном языка и внутренних поверхностей щек и зубов. Одним тампоном собирают материал с участков ротоглотки миндалин, дужек мягкого неба, небного язычка, при необходимости — с задней стенки глотки.

При наличии налетов, патологический материал следует брать с границы пораженных и здоровых тканей, слегка нажимая на них тампоном. Для взятия материала из носа используется другой тампон, который вводят глубоко сначала в один, а потом в другой носовой ход, собирая материал со стенок и перегородки носа, при этом не касаясь крыльев носа снаружи.

При дифтерии других локализаций (глаза, уши, кожа, раны, гениталии) помимо материала из пораженных участков забирается материал из ротоглотки и носа. При показаниях к обследованию на дифтерию и одновременном наличии пораженных слизистых и кожи в углу рта («заеды») обследование этих участков проводится отдельным тампоном и параллельно берется материал из ротоглотки и носа.

Источник: http://nauka.x-pdf.ru/17meditsina/105076-1-klinicheskie-rekomendacii-protokol-lecheniya-okazaniya-medicinskoy-pomoschi-detyam-bolnim-difteriey-organizacii-razrabotchi.php

А36.0 Дифтерия глотки

А 36.1 Дифтерия носоглотки

А36.2 Дифтерия гортани

А 36.3 Дифтерия кожи

А36.8 Другая дифтерия

А36.9 Дифтерия неуточненная

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, которое вызывается коринебактерией дифтерии и характеризуется образованием фибринозных налетов в месте инвазии возбудителя, наиболее часто на слизистых оболочках ротоглотки и дыхательных путей, общей интоксикацией, поражением сердечно-сосудистой, нервной систем и почек.

Клинические:

Клинические проявления зависят от клинической формы дифтерии по тяжести и локализации.

Дифтерия миндалин легкой степени тяжести:

температура тела нормальная или субфебрильная, продолжается 1-2 дня;

гиперемия слизистой оболочки миндалин с цианотичным оттенком;

налет фибринозного или частично фибринозного характера (эластичная пленка, плотно соединена с поверхностью миндалин, не растирается между шпателями, сохраняет форму в воде) снимается с трудом или без труда, поверхность слизистой оболочки ротоглотки после снятия налета кровоточит или не кровоточит, располагается на одной или обеих миндалинах в виде островков беловато-серого или белого цвета;

может быть налет, расположенный на миндалинах, гнойного характера;

незначительная боль в горле;

регионарный подчелюстной лимфаденит;

головная боль, слабость, вялость;

эпидемиологические данные – контакт с больным дифтерией взрослым или ребенком, нарушение календаря прививок против дифтерии.

Дифтерия миндалин средней тяжести:

температура тела фебрильная, субфебрильная, продолжается 2-3 дня;

боль в горле умеренная, нередко не отвечает характеру и распространенности процесса;

равномерное увеличение поднебных миндалин;

гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно с цианотичным оттенком;

налет пленчатый, фибринозного характера, плотный, блестящий, сероватого цвета, расположенный на одной или обеих миндалинах в виде островков или сплошной пленки, тяжело снимается, обнажая поверхность, которая кровоточит, нередко выходит за пределы миндалин;

отек миндалин, слизистых оболочек ротоглотки, который значительно выражен в сравнении с местной гиперемией;

регионарный подчелюстной или шейный лимфаденит;

головная боль, слабость, вялость, снижение аппетита, тошнота, однократная рвота;

эпидемиологические данные – контакт с больным дифтерией, нарушение календаря прививок против дифтерии.

Дифтерия миндалин тяжелая форма:

температура тела гектическая, фебрильная в первые часы заболевания, в дальнейшем субфебрильная или нормальная на фоне ухудшения общего состояния;

головная боль, слабость, вялость, ломота в мышцах и суставах, нарушение сна, снижение или отсутствие аппетита, повторная рвота;

умеренная боль в горле, ощущение комка в горле, затруднение глотания;

бледность кожи, периоральный цианоз;

резко выраженный отек миндалин и мягких тканей ротоглотки диффузного характера;

налет фибринозного характера, пленчатый, плотный, серовато-белого или грязно-серого цвета, не снимется шпателем, поверхность слизистой над ним кровоточит, расположен на миндалинах и за их пределами – на поднебных дужках, язычке, мягком и твердом небе, боковой и задней поверхности горла;

гиперемия слизистой оболочки ротоглотки с цианотичным оттенком;

регионарный подчелюстной и шейный лимфаденит;

запах изо рта сладко-гнилостный, приторный;

отек подкожно-жировой клетчатки шеи разной степени выраженности (от подчелюстной области до груди, ограниченный или распространенный, односторонний или симметричный);

геморрагии на слизистой оболочке твердого и мягкого неба;

Гипертоксическая форма дифтерии миндалин:

боль в горле при глотании;

боль в области шеи;

боль при открывании рта;

боль при пальпации лимфатических узлов;

температура тела гектическая;

прогрессирующая слабость, вялость, угнетение сознания, тошнота, многоразовая рвота; анорексия;

отек миндалин и сопутствующих слизистых оболочек ротоглотки резко выражены;

гиперемия ротоглотки с цианотичным оттенком;

регионарный подчелюстной, шейный лимфаденит;

налет на поднебных миндалинах пленчатый, фибринозный.

Ларингеальная дифтерия (дифтерийный ларинготрахеит, дифтерийный круп):

температура тела субфебрильная;

осиплость голоса в первые часы (сутки) заболевания, потом – афония;

кашель сначала грубый, лающий, потом – беззвучный;

быстрое нарастание симптомов дыхательной недостаточности;

в разгаре болезни характерное затруднение дыхания во время вдоха, шумное дыхание с продолжительным вдохом, с участием вспомогательной мускулатуры;

характерна стадийность – катаральная стадия – стенотическая – асфиктическая;

в асфиктической стадии – сердечные тоны приглушены, пульс частый, аритмия; спутанность сознания, потеря сознания, судороги;

во время ларингоскопии – отек, гиперемия слизистой оболочки, сероватые пленки в гортани и на истинных голосовых связках, при обширном крупе пленки в трахее и бронхах;

часто объединяется с дифтерией миндалин и назофарингеальной дифтерией.

Назофарингеальная дифтерия (дифтерийный назофарингит, дифтерийный фарингит):

затруднение носового дыхания;

боль в горле с иррадиацией в уши;

выделения из носа сукровично-гнойные;

отсутствует видимое воспаление в полости носа;

при задней риноскопии отек и умеренная гиперемия слизистой оболочки глоточной миндалины и (или) на ее поверхности фибринозных пленок;

«полоскообразный» налет, который сползает по задней стенке глотки;

регионарный (заднешейный) лимфаденит;

проявления общей интоксикации умеренные или значительные (вялость, бледность, анорексия, повышение температуры).

Дифтерия переднего отдела носа:

затруднение носового дыхания и сосания у детей первого года жизни, небольшие слизистые, серозно-слизистые или кровянисто-гнойные выделения;

раздражение кожи вокруг носовых ходов с экскориациями и трещинами;

температура тела субфебрильная, редко фебрильная;

вялое продолжительное затяжное течение;

во время риноскопии – типичные фибринозные дифтеритические налеты на перегородке носа, а иногда поверхностные эрозии, могут быть на раковинах, дне носа, околоносовых пазухах;

начинается с поражения одной половины носа, затем процесс переходит на другую половину носа;

отеки в области переносицы, щек, под глазами – при тяжелой форме.

Дифтерия другой локализации:

относится поражение глаз, ушей, травмированной кожи, внешних половых органов, пищевого тракта (пищевода, желудка);

часто комбинируется с дифтерией ротоглотки, гортани, носа;

характерны типичные местные изменения – фибринозный налет, под которым в случае его снятия выявляется кровоточащая поверхность;

отек окружающей подкожной клетчатки;

токсикоз незначительно выражен.

чаще всего встречается дифтерия миндалин и дифтерийный фарингит;

дифтерия миндалин и переднего отдела носа;

дифтерия миндалин и ларингеальная дифтерия;

быстрое нарастание клинических симптомов и их динамика;

Источник: http://studfiles.net/preview/6033306/

Ребенку, который заболел дифтерией, нужно обеспечить хороший уход. Одна из главных рекомендаций родителям – постараться сделать так, чтобы малыш побольше спал и правильно питался. Однако в том случае, если у крохи развился парез, кормить его надо очень осторожно: часто и маленькими порциями. Помогут при лечении дифтерии и клинические рекомендации по использованию средств фитомедицины.

Первая помощь ребенку, который заболел дифтерией

Если у ребенка диагностирована дифтерия, первая помощь малышу должна заключаться в соблюдении следующих мероприятий.

  • При уходе за больным дифтерией должен быть обеспечен полный покой; исключаются любые волнения и психические травмы; ребенок, взволнованный ухудшением своего состояния, зачастую испуганный этим ухудшением, начинает от волнения чаще дышать, и это еще более усугубляет тяжесть болезни — особенно при крупе; маме следует задействовать все возможные способы отвлечь ребенка от мыслей о болезни и о том, что ему трудно дышать.
  • Ребенку обязательно соблюдать постельный режим; организм, не испытывающий физической нагрузки, нуждается в меньшем количестве кислорода — это значит, что больной ребенок будет испытывать меньше трудностей с дыханием; особенно важно соблюдать постельный режим при развитии осложнений со стороны сердца.
  • Помощь при дифтерии заключается в создании максимально благоприятных условий для сна больного ребенка; чем больше малыш спит, тем скорее он выздоравливает; организму во время сна требуется меньше кислорода; ребенок во время сна нег подвержен волнениям, страху, которые могут привести к ухудшению состояния.
  • То помещение, в каком находится ребенок, должно проветриваться по возможности чаще;
  • При уходе за ребенком, больным дифтерией зева, нужно помнить о том, что правильное питание— важная составляющая часть комплексного лечения, и выполнять врачебные рекомендации по питанию; ребенку в остром периоде заболевания пищу можно давать лишь в жидком и полужидком виде; к обычному питанию можно возвращаться только после исчезновения налетов и нормализации температуры тела; острая, холодная, горячая и грубая пища исключается; ребенку можно принимать только теплую пищу; кушать и пить больной ребенок должен в положении лежа.
  • Ребенок, у которого развился парез мягкого нёба (данное осложнение проявляется некоторой гнусавостью голоса и периодическим поперхиванием), принимать пищу должен с большой осторожностью; такому ребенку показано дробное питание — пищу принимать очень малыми порциями, однако чаще (в день 6-7 приемов пищи); всегда нужно помнить, что у ребенка с парезом мягкого нёба может быть при еде попадание пищи в дыхательные пути, что грозит серьезными осложнениями.
  • Ещё одна рекомендация при дифтерии – ребенок постоянно должен быть под наблюдением кого-нибудь из взрослых людей; постоянное наблюдение особенно важно за ребенком, который страдает от крупа; даже если ребенок спит, его не следует оставлять одного.
  • Ребенку с токсической формой дифтерии уход особенно важен, так как ему нельзя самостоятельно садиться в постели и самостоятельно поворачиваться; если ребенок хочет поменять положение, ему должна помочь в этом мама.
  • Оказывая помощь при дифтерии, помните, что в носовой полости и в полости носоглотки у ребенка не должно быть скоплений слизи и корок; мама должна помогать ребенку регулярно высмаркиваться; хорошего гигиенического состояния требует и полость рта; маме следует организовать условия для регулярного поласкания полости рта ребенка — например теплым раствором пищевой соды, настоями и отварами лекарственных растений противомикробного и противовоспалительного действия.

Рекомендации народной медицины при лечении дифтерии у детей

Клинические рекомендации при дифтерии включают прием медикаментозных препаратов, но если вы собираетесь использовать средства народной медицины, нужно проконсультироваться с лечащим врачом.

Рекомендуется:

  • полоскать горло теплой минеральной водой (предпочтительно — солевой); минеральную воду перед использованием рекомендуется подержать в открытой посуде — примерно в течение часа, чтобы из воды вышел весь газ; если этого не сделать, у ребенка при полоскании горла могут возникнуть неприятные ощущения; у иных детей эти ощущения даже провоцируют рвоту;
  • полоскать горло теплым раствором поваренной соли (если есть выбор, предпочтительнее йодированная соль); для приготовления раствора достаточной крепости нужно 1,5-2 чайные ложки соли растворить в стакане теплой кипяченой воды; использовать для полосканий несколько раз в день; рекомендуется чередовать с использованием других средств;
  • полоскать горло теплым раствором соды пищевой; приготовление средства: 1 столовую ложку соды растворить в стакане теплой кипяченой воды; делать полоскания несколько раз в день, чередуя с использованием других средств;
  • полоскать горло теплой кипяченой водой, в которую добавлен столовый уксус (не эссенция!); используемый раствор должен быть слегка кисловатый на вкус; процедуру полоскания выполнять несколько раз в день, чередуя с использованием других средств;
  • регулярно полоскать ребенку горло теплым отваром цветков ромашки аптечной; приготовление отвара; 1 столовую ложку сушеных цветков, измельченных до состояния порошка, залить стаканом воды и варить при слабом кипении до 15 мин., затем быстро средство остудить, процедить через 1-2 слоя марли, отжать оставшееся сырье; горло полоскать по возможности чаще; этот отвар можно и пить — маленькими глотками по нескольку раз в день;
  • полоскать горло разведенным водой соком плодов смородины черной; приготовление средства: свежеотжатый сок плодов и воду нужно смешать в равных количествах; перед использованием смесь требуется слегка подогреть; горло полоскать 5-6 раз в день, чередуя с использованием других средств; рекомендуется после каждого полоскания ребенку не пить и не есть в течение примерно получаса;
  • полоскать горло теплым настоем цветков календулы лекарственной; приготовление настоя: 2 чайные ложки сушеных цветков, измельченных в порошок, залить стаканом крутого кипятка и настаивать, плотно укутав посуду полотенцем, в течение 15-20 мин., процедить через 1-2 слоя марли, оставшееся на дне посуды сырье хорошо отжать; делать полоскания 3-4 раза в день, чередуя с использованием других средств; настой цветков календулы можно также пить — маленькими глотками;
  • полоскать горло теплым отваром корневища с корнями аира болотного; приготовление отвара: нужно измельчить сушеное корневище в порошок, 1 чайную ложку этого сырья залить стаканом холодной воды и настаивать в закрытой посуде в течение нескольких часов, после чего средство варить на слабом огне до 12 мин., приготовленный отвар быстро остудить, процедить через 1-2 слоя марли, отжать оставшееся сырье, объем довести до первоначального добавлением кипятка; делать полоскания несколько раз в день, чередуя с использованием других средств; если это средство еще понемногу принимать, оно в значительной мере облегчает больному кашель;
  • чаще использовать для полоскания горла настой, приготовленный на основе такого сбора лекарственных растений: цветков ромашки аптечной — 1 часть, цветков календулы лекарственной — 1 часть, листьев подорожника большого — 1 часть; приготовление настоя: 1 столовую ложку сушеной, измельченной в порошок смеси залить стаканом крутого кипятка и настаивать в термосе в течение нескольких часов, дать средству остыть, процедить через 1-2 слоя марли, отжать сырье, впитавшее воду; делать полоскания горла 6-8 раз в день; после каждого полоскания не пить и не есть около 30 мин.;
  • использовать для полосканий отвар, приготовленный из такой смеси лекарственного растительного сырья: цветков и листьев зверобоя продырявленного — 3 части, травы шалфея лекарственного — 3 части, корневища с корнями лапчатки прямостоячей — 3 части, плодов фенхеля обыкновенного — 1 часть; приготовление отвара: нужно тщательно измельчить сушеное сырье, соединить в указанном соотношении, хорошо перемешать, 1 чайную ложку смеси залить стаканом воды комнатной температуры и настаивать в закрытой посуде в течение 4-5 ч., после этого настой еще следует кипятить на слабом огне 8-10 мин., процедить через 1-2 слоя марли, исходный объем восстановить добавлением кипятка; использовать для полосканий горла непременно в теплом виде; чередовать с использованием других средств для полоскания;
  • при дифтерии зева и гортани, при развивающемся крупе ребенку рекомендуется принимать теплый отвар, приготовленный на основе следующего сбора лекарственных растений: листьев мать-и-мачехи обыкновенной — 4 части, корневища с корнями алтея лекарственного — 4 части, корневища с корнями солодки голой — 3 части, плодов фенхеля обыкновенного — 2 части, цветков коровяка скипетровидного — 2 части; приготовление отвара: нужно тщательно измельчить сушеное сырье, соединить, хорошо перемешать, 1 столовую ложку получившегося порошка залить стаканом воды комнатной температуры и настаивать в закрытой посуде около 2 ч., после этого варить средство при слабом кипении не более 5 мин., дать отвару остыть, процедить через 1-2 слоя марли, хорошо отжать оставшееся сырье; детям в возрасте 5-7 лет принимать по 1 столовой ложке отвара 4-5 раз в день; ребенку 8-12 лет принимать по 2 столовые ложки средства 4-5 раз в день; более старшим детям можно пить отвар теплым в несколько приемов в течение дня;
  • принимать теплый отвар цветков гречихи посевной; приготовление отвара: сушеные цветки истолочь в порошок, 1 столовую ложку сырья залить стаканом воды и варить при слабом кипении примерно 10 мин., после чего быстро остудить средство, процедить через 1-2 слоя марли, хорошо отжать сырье, впитавшее воду; детям в возрасте 5-10 лет принимать по 1 столовой ложке отвара 3-4 раза в день; ребенку 11-14 лет пить по четверти стакана 2-3 раза в день; подросткам старше 14 лет можно принимать по полстакана теплого отвара 2-3 раза в день;
  • если возникает опасность развития у ребенка истинного крупа, рекомендуется делать на горло прохладные компрессы; данная процедура выполняется следующим образом: нужно взять марлевую салфетку, смочить ее прохладной водой и приложить к передней и боковым поверхностям шеи; как только салфетка нагреется от тела, ее следует опять смочить прохладной водой, немного отжать и поместить на указанные поверхности шеи;
  • при дифтерии зева и гортани, при опасности развития крупа использовать свежие листья белокочанной капусты; нужно оборачивать капустными листьями горло больному ребенку; сначала листья следует подготовить: хорошенько промыть их в проточной холодной воде, стряхнуть остатки воды и затем размять листья деревянным пестиком-толкушкой, чтобы они пустили сок; использование: листьями, подготовленными таким образом, нужно оборачивать ребенку шею на несколько минут; как только листья начинают согреваться, их требуется менять; выполнять сеансы таких аппликаций рекомендуется несколько раз в день по 15 мин.;
  • пить маленькими глотками свежеотжатый сок плодов клюквы болотной; использовать сок рекомендуется непременно в теплом виде; делать так несколько раз в день; необходимо при этом добиваться того, чтобы сок омывал слизистую оболочку, на которой образовались пленчатые налеты; также можно полоскать горло теплым соком плодов клюквы болотной; для полосканий используют как чистый сок, так и сок, разведенный (в произвольном соотношении) кипяченой водой;
  • пить свежий сок алоэ древовидного (или столетника); детям до 10 лет принимать по 1 чайной ложке сока 2-3 раза в день после еды; ребенку старше 10 лет можно пить по 2 чайные ложки сока 2-3 раза в день после приема пищи; средство использовать обязательно в теплом виде; нужно при этом стараться, чтобы сок во время питья омывал в горле места, покрытые пленчатыми налетами; можно еще и полоскать горло соком алоэ — как чистым, так и разведенным теплой кипяченой водой;
  • можно принимать общие теплые ванны с добавлением в воду отвара травы будры плющевидной; приготовление средства: 150-200 г высушенного и измельченного в порошок сырья залить 1-2 л воды и варить при слабом кипении не менее 15 мин., после чего еще настаивать в закрытой посуде в теплом месте около 30 мин., процедить через 1-2 слоя марли, оставшееся сырье отжать, вылить отвар в воду для ванны, перемешать; принимать процедуру при температуре воды 36-37,5ᵒС; продолжительность купания — от нескольких минут до 15 мин. (в зависимости от возраста ребенка); курс лечения складывается из 8-10 ванн;
  • регулярно принимать тешила, канны с добавлением в воду настоя травы мяты перечной; приготовление средства; 100-150 г сушеной травы тщательно измельчить, залить 1-2 л крутого кипятка и настаивать в закрытой посуде при комнатной температуре примерно 45 мин., готовый настой процедить через 1-2 слоя марли, отжать оставшееся сырье, средство вылить в воду для ванны; принимать процедуру при температуре воды 36-37,5ᵒС; продолжительность процедуры — от 5 до 15 мин.; курс лечения складывается из 10-12 процедур; настой также можно использовать для примочек и систематических обмываний участка поражения; примочки и обмывания делать 2-3 раза в день;
  • регулярно принимать общие теплые ванны с отваром коры ивы белой; приготовление средства: 100-120 г сушеной коры по возможности мельче порезать, залить 1-2 л воды и варить на слабом огне в течение примерно 15 мин., потом еще настаивать средство при комнатной температуре в закрытой посуде до получаса, готовый отвар процедить через 1 слой марли, вылить в воду для ванны и перемешать; процедуру принимать при температуре воды 36-37,5 °С; продолжительность процедуры — 8-15 мин.; на курс лечения достаточно принять 10-12 ванн; теплый отвар коры ивы белой можно также использовать для примочек и обмываний очага поражения; примочки и обмывания делать ежедневно по нескольку раз;
  • при болезненном кашле и сильной воспалительной реакции в верхних дыхательных путях рекомендуется выполнять ингаляции с отваром молодых побегов малины обыкновенной; приготовление средства: 15-20 г сушеных побегов мелко порезать ножом, залить 2 стаканами воды и варить на слабом огне около 15 мин., после чего еще настаивать средство в закрытой посуде при комнатной температуре в течение 45 мин., процедить через 1 слой марли, довести до кипения и сразу использовать; вдыхать пар ртом, выдыхать через нос; эту процедуру рекомендуется выполнять в течение 15-20 мин.; нужно делать такие ингаляции 2-3 раза в день; после каждой процедуры — в обязательном порядке отдохнуть в постели в течение получаса;
  • делать паровые и тепловлажные ингаляции с настоем травы буквицы лекарственной; приготовление средства: 1 столовую ложку сушеного, измельченного сырья залить 300-400 мл крутого кипятка и настаивать в течение 20-30 мин., процедить через 1-2 слоя марли, довести средство до кипения и сразу использовать; вдыхать теплый пар ртом, выдыхать через нос в течение 15-20 мин.; процедуру выполнять 2-3 раза в день;
  • делать ингаляции с настоем листьев смородины черной; приготовление средства: 1-2 столовые ложки сушеного, хорошо измельченного сырья залить 300-400 мл крутого кипятка и настаивать в закрытой посуде при комнатной температуре в течение 45 мин., процедить через 1-2 слоя марли, довести средство до кипения и сразу использовать; вдыхать пар ртом, выдыхать через нос; также можно использовать для ингаляций обычный чайник или водяную грелку; эту процедуру рекомендуется выполнять в течение 15-20 мин.; делать такие ингаляции нужно несколько раз в день; после каждой процедуры — обязательно отдохнуть в постели в течение получаса;
  • делать ингаляции с отваром корневища с корнями девясила высокого; приготовление средства; 8-10 г сушеного, хорошо измельченного сырья залить 300-400 мл воды и варить на слабом огне до 20 мин., процедить через 2 слоя марли и сразу использовать; вдыхать пар ртом, выдыхать через нос; процедуру рекомендуется выполнять в течение 15 мин.; такие ингаляции нужно делать несколько раз в день; после каждой ингаляции — обязательно отдохнуть в постели в течение получаса;
  • при любой форме дифтерии делать ингаляции с отваром, приготовленным на основе такого многокомпонентного сбора лекарственных растений: травы медуницы неясной — 2 части, цветков гречихи посевной — 1 часть, цветков бузины черной — 1 часть, цветков липы сердцелистной — 1 часть, травы первоцвета весеннего — 1 часть, листьев подорожника большого — 1 часть, цветков мать-и-мачехи обыкновенной — 1 часть, корней окопника лекарственного — 1 часть; приготовление средства: 1 столовую ложку сушеного сырья залить стаканом воды и варить при слабом кипении не менее 10 мин., процедить через 1-2 слоя марли и сразу использовать; вдыхать теплый пар в течение 15-20 мин.; выполнять процедуру 2-3 раза в день.
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  амоксициллин при дифтерии

Наиболее видное место в комплексе профилактических мер, направленных против дифтерии, занимает активная иммунизация. Проводят ее с помощью адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС) и адсорбированного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС). Также предпринимаются меры по борьбе с дифтерийным бактерионосительством, проводятся мероприятия в эпидемическом очаге (на стационарное лечение направляют не только выявленного больного дифтерией, но и лиц с подозрением на дифтерию), обследуются врачом все дети и взрослые, бывшие в контакте с больным, по месту жительства больного производится полная дезинфекция.

Источник: http://vkapuste.ru/?p=7643

Документ по состоянию на август 2014 г.

Утверждаю
Начальник Главного Управления
лечебно-профилактической помощи
детям и матерям Министерства
здравоохранения СССР
Е.И.АНДРЕЕВА
4 июня 1981 г. N 511-14/3-6

Методические рекомендации подготовлены Московским научно-исследовательским институтом эпидемиологии и микробиологии Минздрава РСФСР.

1. ВВЕДЕНИЕ

В результате массовой активной иммунизации детей в нашей стране достигнут и поддерживается на протяжении 15 — 20 лет спорадический уровень заболеваемости дифтерией и чрезвычайно низкая циркуляция возбудителя этой инфекции — токсигенной коринебактерии дифтерии. С 1978 — 79 годов на фоне снижающегося коллективного антитоксического иммунитета взрослого населения стала увеличиваться заболеваемость дифтерией взрослых, возросла циркуляция возбудителя среди населения. Наибольшую опасность дифтерия представляет для непривитых детей и неиммунных взрослых, у которых могут возникнуть тяжелые токсические и комбинированные формы этой инфекции. Утрата настороженности к дифтерии и практического опыта в ее распознавании является причиной поздней диагностики, когда лечение антитоксической сывороткой не может предотвратить тяжелых осложнений и летального исхода.

Снижение летальности зависит от раннего выявления, своевременности диагностики, госпитализации и лечения больных. Специфическая профилактика дифтерии постоянно должна быть в центре внимания органов здравоохранения.

2. КЛИНИКА ДИФТЕРИИ

Возбудитель дифтерии — токсигенная коринебактерия дифтерии, продуцирующая экзотоксин. Представление о том, что нетоксигенная коринебактерия дифтерии может быть возбудителем дифтерии, неверно. Патологические изменения в организме больного дифтерией — общая интоксикация, местный воспалительный процесс и развивающиеся впоследствии осложнения: миокардит, токсический нефроз, полирадикулоневрит — обусловлены повреждающим действием дифтерийного токсина.

В настоящее время на этапе спорадической заболеваемости дифтерия возникает у двух категорий лиц, отличающихся по своей восприимчивости к этой инфекции. Первая группа — это непривитые дети и взрослые, которые не прививались в детстве и не приобрели иммунитета в процессе естественной иммунизации. У них дифтерия характеризуется такими же типичными клиническими проявлениями и тяжелым течением, как и в допрививочный период, высоким удельным весом токсических форм, развитием тяжелых осложнений, появлением комбинированных форм и редких локализаций. Вторая группа — привитые дети и взрослые, у которых дифтерия протекает в легкой форме, а клиническая диагностика ее представляет значительные трудности.

ДИФТЕРИЯ ЗЕВА У НЕПРИВИТЫХ

Клинические формы дифтерии зева: локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая I, II, III степени, гипертоксическая, геморрагическая.

Локализованная дифтерия зева у непривитых детей чаще наблюдается в пленчатой форме. Начало заболевания преимущественно острое. Температура повышается до 38 — 39° в первые 1 — 2 дня болезни, однако она может быть нормальной или субфебрильной. Общая интоксикация незначительная: головная боль, недомогание, снижение аппетита. Рвота бывает редко. Местно — небольшая болезненность при глотании, неяркая застойная гиперемия и умеренный отек миндалин и дужек, фибринозные налеты на выпуклой поверхности миндалин. Вначале налеты имеют вид студенистой полупрозрачной пленки, легко снимаются, но затем появляются вновь. К концу первых, началу вторых суток — налеты плотные, гладкие, с перламутровым блеском, сероватого цвета, снимаются с трудом. Снятие сопровождается кровоточивостью. На поверхности налетов образуются гребешки и складки. Налеты покрывают всю миндалину (тонзиллярная форма) или значительную ее часть. Регионарные лимфоузлы умеренно увеличены и чувствительны при пальпации. При островчатой форме локализованной дифтерии зева на поверхности миндалин вне лакун располагаются плотно сидящие фибринозного характера единичные или множественные островки налета с неправильными очертаниями. Величина их — от булавочной головки до чечевичного зерна. Отечность миндалин меньше, чем при сплошных налетах. Высокая температура в начале болезни отмечается реже, самочувствие больного нарушено меньше, чем при пленчатой форме.

При локализованной дифтерии зева процесс может быть односторонним или более выраженным с одной стороны. Явления общей интоксикации незначительные весь острый период болезни. Умеренная тахикардия, артериальное давление — в пределах нормы. Длительность острого периода в случае самопроизвольного излечения не превышает недели. Эффект от лечения антитоксической сывороткой наступает через сутки, и в течение ближайших 2 — 3 дней миндалины полностью очищаются. Самопроизвольное выздоровление без осложнений редко наблюдается при локализованной дифтерии у непривитых детей. Без специфического лечения может происходить прогрессирование болезни. Оно может быть непрерывным или иногда волнообразным, когда после исчезновения островчатых или пленчатых налетов на миндалинах, улучшения общего состояния и нормализации температуры через 2 — 3 дня снова возникают симптомы дифтерии, но в более тяжелой форме.

Распространенная дифтерия зева встречается очень редко. Она напоминает локализованную пленчатую дифтерию. Ее отличительный признак — распространение налетов за пределы миндалин на дужки, язычок, боковые и задние стенки глотки. При этой форме несколько больше, чем при локализованной дифтерии, выражены симптомы общей интоксикации, отечность и гиперемия миндалин и небных дужек, увеличение тонзиллярных лимфоузлов. Болевые ощущения при глотании и пальпации лимфоузлов умеренные, как и при локализованной форме. Наиболее важно разграничение распространенной дифтерии зева от токсической, при которой тоже бывают распространенные налеты. Ошибочная диагностика распространенной дифтерии зева у больных токсической дифтерией приводит к недооценке тяжести дифтерии. Распространенная дифтерия зева отличается от токсической отсутствием отека мягкого неба и подкожной клетчатки шеи, умеренной выраженностью общей интоксикации и болевых ощущений.

Токсическая дифтерия зева может развиться из нелеченной локализованной или распространенной, но чаще возникает сразу как токсическая и характеризуется бурным развитием.

Температура повышается с первых часов заболевания, достигая 39 — 40° в первые 2 дня. Ранними проявлениями дифтерийной интоксикации являются также головная боль, озноб, повторная рвота, довольно часто — боли в животе, бледность кожных покровов, тахикардия, выраженная общая слабость и вялость. Большей выраженности общей интоксикации с первых часов заболевания соответствует большая тяжесть местного воспалительного процесса в зеве. Однако строгий параллелизм всех местных симптомов выявляется не сразу. Следует различать начальный период и период полного развития клинических проявлений болезни.

В начальном периоде, длящемся от нескольких часов до 2 суток, когда еще не развился отек подкожной клетчатки шеи и налеты не приобрели характерного вида фибринозной пленки, тяжесть местного процесса в большей мере определяется по степени отека зева, реакции регионарных лимфоузлов и болевому синдрому. Отек зева начинается с миндалин, затем распространяется на дужки, язычок, мягкое и твердое небо. Его выраженность соответствует степени тяжести токсической дифтерии: от умеренной отечности миндалин, дужек и язычка при субтоксической дифтерии зева до резкого сплошного отека миндалин, дужек, мягкого и твердого неба при токсической дифтерии зева III степени. Регионарные лимфоузлы значительно увеличены и болезненны. Боль при глотании выражена с первых часов заболевания. Больные отказываются от еды. Старшие дети и взрослые отмечают боль в шее. Может наблюдаться болевой тризм.

Налеты появляются на отечных миндалинах и в первые часы имеют вид паутинной сетки или желеобразной полупрозрачной пленки, на фоне которой видны более плотные опалесцирующие участки. Свежие налеты могут легко сниматься, но на этом же месте появляются вновь, все больше пропитываются фибрином, становятся плотными и снимаются с трудом. Они быстро увеличиваются, распространяясь по поверхности миндалин и за их пределы. Отек подкожной клетчатки шеи (безболезненный, тестоватой консистенции) может возникнуть над увеличенными регионарными лимфоузлами с первых часов заболевания, но чаще к концу первых, началу вторых суток. Поэтому его распространение по передней поверхности шеи в начальном периоде заболевания не всегда может служить критерием тяжести токсической дифтерии зева.

Начальные симптомы, позволяющие диагностировать наиболее тяжелые формы токсической дифтерии зева (III ст. и гипертоксической) даже при небольшом отеке подкожной клетчатки шеи или при его отсутствии, — очень высокая температура, повторная рвота, боли в животе, резко выраженный отек зева, увеличение лимфоузлов до размеров куриного яйца, их плотность и болезненность, болевой тризм. При наиболее тяжелых формах токсической дифтерии ощущается резкий приторно-сладкий запах изо рта.

Период разгара болезни. На 2 — 3 день клинические проявления дифтерии представлены в полном объеме и характеризуются строгим соответствием общих и местных симптомов.

Отмечается адинамия, бледность, цианоз губ, частый пульс, снижение кровяного давления. Интенсивность боли уменьшается. Гиперемия зева чаще умеренная. Нарастает отек зева в соответствии со степенью тяжести токсической дифтерии. Сплошной пленчатый налет фибринозного характера покрывает миндалины и распространяется за их пределы на дужки, небо, язычок, боковые и заднюю поверхность глотки. Вследствие продолжающегося образования фибрина налеты утолщаются, на них появляются складки.

При субтоксической и токсической дифтерии зева I ст. налет может располагаться только на миндалинах, при более тяжелых формах токсической дифтерии зева — распространяется за их пределы. Значительно увеличены и болезненны регионарные лимфоузлы. Появившийся в начальном периоде болезни отек подкожной клетчатки прогрессирует и служит основным критерием в оценке степени тяжести токсической дифтерии. С этой целью пользуются распространенностью отека сверху вниз по передней поверхности шеи и на грудь согласно классификации: над регионарными лимфоузлами — субтоксическая, до середины шеи — I степень, до ключиц — II степень, ниже ключиц — III степень. Кроме того, следует учитывать и другие признаки отека, характерные для наиболее тяжелых форм дифтерии: раннее появление, выпуклый характер, распространение на лицо, заднюю поверхность шеи, спину и тенденция к быстрому прогрессированию. Изолированное появление отека подкожной клетчатки в подбородочной области наблюдается редко, в тех случаях токсической дифтерии зева, когда налеты с миндалин распространяются не вверх на дужки и небо, а к корню языка и на слизистую щек.

В отдельных случаях токсической дифтерии зева процесс может быть односторонним (Марфановская форма). При этой форме не следует уменьшать степень тяжести токсической дифтерии, несмотря на односторонность поражения.

Токсическая дифтерия зева нередко сочетается с дифтерией носоглотки. Если процесс одновременно развивается на небных и носоглоточной миндалинах, симптомы поражения носоглотки выявляются с самого начала заболевания: усиливающееся затруднение носового дыхания, увеличение заднешейных лимфоузлов. В связи с тем, что при дифтерии носоглотки всасывание токсина происходит так же интенсивно, как и при дифтерии зева, у таких больных значительно выражены симптомы интоксикации, а развивающиеся в дальнейшем осложнения могут быть более тяжелыми. При сочетании токсической дифтерии с поражением носоглотки тяжесть токсических проявлений следует оценивать больше на одну степень. Кроме того, следует обращать внимание на симптомы, свидетельствующие об особой тяжести процесса: болезненность и плотность заднешейных лимфоузлов, напряжение мышц шеи.

Гипертоксическая дифтерия — внезапное бурное начало с температурой 40° и выше, многократная рвота, бред, бессознательное состояние, судороги. У части больных уже в течение первых суток развивается быстро прогрессирующий отек подкожной клетчатки и все местные симптомы тяжелой токсической дифтерии зева. С первых часов заболевания отмечаются тяжелые гемодинамические расстройства. Летальный исход наступает в первые дни болезни. Геморрагическая форма. Начало проявления интоксикации и характеристика местного процесса — как при гипертоксической форме или токсической дифтерии III степени. Геморрагические явления выявляются чаще с 3 — 5 дня болезни (иногда на 2-й неделе заболевания). Первоначальные геморрагические симптомы — носовое кровотечение и кровоизлияния на коже в местах инъекций. Затем пропитываются кровью налеты, отмечается кровоточивость десен. На коже появляются петехии, кровоподтеки, диффузное геморрагическое пропитывание отека подкожной клетчатки. Могут наступить желудочное, кишечное кровотечение, у девочек — из влагалища. В редких случаях возможно выздоровление. Токсическая дифтерия с геморрагическим синдромом — форма, при которой развиваются 1 — 2 геморрагических симптома, например, кровоизлияния в местах инъекций, кратковременное кровотечение, частичное пропитывание налетов кровью. Прогноз значительно более благоприятный, чем при геморрагической форме.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  сколько раз делается прививка от дифтерии

Дифтерийный круп, дифтерия гортани и дыхательных путей в настоящее время встречается редко, главным образом в комбинации с распространенной или токсической дифтерией зева у непривитых детей и взрослых (вторичный круп). У непривитых детей, преимущественно младшего возраста, дифтерийный круп может возникнуть изолированно (первичный круп).

Общая интоксикация при дифтерийном крупе выражена умеренно. Тяжесть заболевания определяется степенью стеноза гортани, в патогенезе которого имеют значение отек, фиброзные пленки и рефлекторный спазм мышц гортани.

Дифтерийный круп в зависимости от распространенности процесса разделяется по классификации С.Н. Розанова (1944 г.) на локализованный (дифтерия гортани), распространенный А (дифтерии гортани и трахеи) и распространенный Б или нисходящий (дифтерия гортани, трахеи и бронхов).

Для дифтерийного крупа характерно постепенное развитие в определенной последовательности основных симптомов: осиплости голоса, грубого кашля и стеноза. Он проходит три стадии: 1) катаральную, 2) стенотическую, 3) асфиктическую.

Катаральная стадия начинается исподволь на фоне невысокой температуры (до 37,5 — 38°). С первых часов заболевания появляется небольшая осиплость голоса, которая прогрессивно нарастает и не исчезает до выздоровления. Кашель вначале влажный, затем грубый, «лающий». Катаральная стадия длится от 1 до 2-х суток.

Стенотическая стадия. Голос из осипшего становится афоничным, кашель — беззвучным, появляются симптомы затруднения дыхания. Оно — шумное, стенотическое, с удлинением вдоха. Появляются и прогрессивно нарастают втяжения уступчивых мест грудной клетки при вдохе (яремной ямки, над- и подключичных пространств, межреберных промежутков) и напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры. Ребенок становится беспокойным и бледным. Длительность этой стадии — от нескольких часов до 2 — 3 суток.

В конце стенотической стадии наступает предасфиктическая фаза, развитие которой является показанием к оперативному лечению крупа. Симптомы предасфиктической фазы: периодически появляющиеся приступы резкого беспокойства, цианоз, усиленное потоотделение, глубокие втяжения уступчивых мест грудной клетки, ослабленное дыхание, пароксизмальная тахикардия, выпадение пульсовой волны на вдохе (через 3 — 7 ударов).

Если в этот момент ребенку не оказать помощь (интубация, трахеостомия), наступает асфиктическая стадия. Кислородное голодание утомляет ребенка, временами он утихает, становится сонливым и адинамичным, отмечается гипотония мышц. За счет очень поверхностного дыхания ослабевают втяжения и стенотический шум, отмечается дефицит «вдоха», появляется акроцианоз, похолодание конечностей, пульс нитевидный или пародоксальный, тоны сердца глухие, учащены. Минимальная длительность асфиктического периода — несколько минут. Цианоз сменяется резкой бледностью, дыхание прекращается и через длительные промежутки возникают единичные вдохи. Остановке сердца предшествует брадикардия.

О нисходящем крупе свидетельствуют симптомы быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности: мертвенная бледность, акроцианоз, резко учащенное поверхностное дыхание, сиплый или афоничный голос. Резко выражены втяжения межреберий в эпигастральной области в отличие от более выраженных втяжений яремной ямки, над- и подключичных пространств при локализованном крупе. Во время кашля отхаркиваются пленки и слепки трахеи и бронхов. Выявляются аускультативные и перкуторные признаки обтурации бронхов: резкое ослабление или прекращение дыхания и одновременно тимпанический оттенок перкуторного звука над частью или целой долей легкого, отсутствие дыхания у основания легких. Летальность очень высока.

Темпы развития крупа зависят от возраста. Они тем быстрее, чем моложе ребенок. У взрослых в связи с тем, что гортань более широкая и наклонность к спазму меньше, чем у детей, симптомы катарального и стенотического периода выражены незначительно или отсутствуют. Распознается дифтерийный круп у взрослых чаще всего в асфиктическом периоде, когда начинаются приступы тяжелой асфикции. Поздняя диагностика приводит к развитию нисходящего крупа. Дифтерийный круп у взрослых почти исключительно возникает вторично вслед за нелеченной дифтерией зева. Поэтому своевременное распознавание крупа связано у них с ранней диагностикой дифтерии зева. Частым осложнением дифтерийного крупа, значительно ухудшающим прогноз, является пневмония.

ДИФТЕРИЯ НОСА И РЕДКИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ ДИФТЕРИИ

Дифтерия носа встречается редко, преимущественно у детей раннего возраста в очагах дифтерийной инфекции. Локализованная дифтерия носа (процесс в полости носа) протекает в катаральной, катарально-язвенной и пленчатой форме. Катаральная и катарально-язвенная формы трудны для диагностики. Они начинаются исподволь. Симптомы интоксикации почти не выражены, температура нормальная или субфебрильная. Отмечаются затруднение носового дыхания, необильные сукровичные или серозно-гнойные выделения, гиперемия, отечность и кровоточивость слизистой носа, на носовой перегородке — эрозии, язвочки, корочки. На коже около носа — раздражение с инфильтрацией, мокнутие, корочки. Процесс, как правило, начинается с одной половины носа, в дальнейшем становится двусторонним. При пленчатой локализованной форме симптомы развиваются в той же последовательности, но более остро, иногда температура повышается до 38 — 39°. При осмотре носовых ходов на носовой перегородке и нижних носовых раковинах, помимо разрыхленности и кровоточивости слизистой, видны фибринозные пленчатые наложения. Распространенная (налеты распространяются на придаточные пазухи) и токсическая дифтерия носа (распространенные налеты, отек подкожной клетчатки под глазами, в области щек и шеи) сопровождаются симптомами интоксикации.

Необходимо помнить о возможности возникновения у неиммунных детей и взрослых редких локализаций дифтерии (глаз, наружных половых органов, кожи, пупочной ранки и др.). Обычно эти формы являются вторичными и развиваются в комбинации с дифтерией зева или носа. Дифтерия кожи встречается преимущественно в странах с жарким климатом. Дифтерийный процесс обычно наслаивается на поврежденные участки кожи (раны, чаще всего пупочная, ожоги, опрелости, экзематозные участки, пиодермия и др.), протекает длительно, характеризуется появлением инфильтрации и отечности кожи, образованием фибринозной пленки, увеличением регионарных лимфоузлов и даже отеком окружающей подкожной клетчатки (токсическая форма). Могут наблюдаться атипичные формы (пустулезная, импетигообразная, панариций, флегмона).

ОСЛОЖНЕНИЯ ДИФТЕРИИ

Сердечно-сосудистые осложнения

Ранние расстройства кровообращения развиваются в остром периоде токсической дифтерии, преимущественно при геморрагической и гипертоксической формах. Это — гемодинамические нарушения по типу коллапса с расстройством коронарного кровообращения, в генезе которых лежит поражение вегетативной нервной системы, надпочечников, коронарных сосудов.

С первого дня болезни отмечается тахикардия при нормальном или повышенном кровяном давлении. Кратковременная гипертония сменяется прогрессирующим падением кровяного давления, особенно минимального. Резко усиливается тахикардия, пульс — нитевидный, наступает похолодание конечностей, нарастают бледность кожных покровов, общая слабость и адинамия. Изменения со стороны сердца выражены нерезко — приглушение тонов, дыхательная аритмия. Расширение границ сердца и увеличение печени наблюдаются редко. Летальность высокая.

Миокардит — самое частое и самое грозное осложнение токсической дифтерии. Тяжелый миокардит развивается у больных токсической дифтерией зева III степени гипертоксической и геморрагической форм и значительно реже — при более легких степенях токсической дифтерии в нелеченных случаях. Тяжелый миокардит возникает рано, иногда на 4 — 5 день от начала болезни, и сопровождается быстрым ухудшением общего состояния: прогрессирующей слабостью, адинамией, резкой бледностью, отказом от еды. Быстро расширяются границы сердца, тоны становятся глухими, отмечается значительная тахикардия. Поражение сократительного миокарда проявляется на ЭКГ снижением вольтажа зубцов, деформацией и отрицательной направленностью зубца Т, конкордантным смещением RS-Т-интервала. Ведущими симптомами тяжелого миокардита являются рано появляющиеся, разнообразные и продолжительные нарушения ритма, которые отражают тяжелые поражения проводниковой системы сердца. Характерно значительное нарушение внутрижелудочковой проводимости в виде неполной атриовентрикулярной блокады (предсердная форма ритма галопа, выпадение желудочкового сокращения с одновременной волной яремной вены), блокады ножек (желудочковая форма ритма галопа) и полной атриовентрикулярной блокады, которую можно заподозрить по внезапному замедлению ритма сердечных сокращений. На ЭКГ: удлинение PQ-интервала, периоды Самойлова — Венкебаха, выпадение желудочковых сокращений при нормальном PQ-интервале (разные варианты неполной блокады), независимые друг от друга предсердные и желудочковые сокращения при полной блокаде, деформация и уширение ORS-комплекса при блокаде ножек, признаки мерцания предсердий и желудочков и т.д. Тяжелые расстройства проводимости сопровождаются быстро нарастающими симптомами сердечной недостаточности: падением кровяного давления, резким увеличением и болезненностью печени, цианозом, рвотой, болями в животе. Рвота, боли в животе, стойкий ритм галопа — неблагоприятные прогностические признаки, предшествующие наступлению летального исхода.

Могут наблюдаться расстройства мозгового кровообращения (больной беспокоен, мечется, вскрикивает, временами теряет сознание). Возникают нарушения коронарного кровообращения (боли в области сердца по типу стенокардии, купирующиеся спазмолитическими средствами, и изменения на ЭКГ, соответствующие очаговой ишемии). При тяжелой недостаточности сердца вследствие замедления кровотока может произойти образование тромбов в верхушке сердца, которые являются причиной редкого и очень тяжелого осложнения — тромбоэмболии a. fossae Silvii с развитием инсульта и гемиплегии центрального происхождения. Летальные исходы при тяжелых миокардитах наблюдаются более чем у половины больных. Обратное развитие симптомов миокардита начинается через 3 — 4 недели. Длительность тяжелых миокардитов — 4 — 6 месяцев. В большинстве случаев наступает полное выздоровление. Лишь у отдельных больных остаточные явления перенесенного миокардита могут выявляться длительное время.

Миокардиты средней тяжести и легкие развиваются у больных токсической дифтерией III степени при своевременном лечении антитоксической сывороткой и токсической дифтерией I и II степени — при запаздывании или недостаточных дозах сывороточной терапии, а также у больных распространенной и локализованной дифтерией зева в нелеченных случаях. Миокардиты средней тяжести и легкие наступают позже, чем тяжелые — на 2 — 3 неделе, иногда — с конца первой недели заболевания. При миокардите средней тяжести темпы развертывания симптомов более медленные, чем при тяжелом. Наступает ухудшение состояния, вялость, бледность, снижается аппетит, сердечные тоны сильно приглушены, выслушивается систолический шум. Развивается сердечная недостаточность — тахикардия, снижение артериального давления, увеличение границ сердца и печени. На ЭКГ — выраженное поражение сократительного миокарда. Основными симптомами, позволяющими отличить миокардит средней тяжести от тяжелого, являются значительно менее выраженные нарушения проводимости и отсутствие прогрессирующего нарастания симптомов тяжелой сердечной недостаточности. Нарушения проводимости на ЭКГ — умеренные, чаще в виде изменения PQ-интервала и небольшого расширения ORS-комплекса. Легкий миокардит характеризуется умеренным нарушением общего состояния, небольшим расширением границ сердца, приглушением сердечных тонов, появлением нечистоты 1 тона или систолического шума, небольшим увеличением печени. Ритм сердца большей частью правильный. Могут возникать нарушения ритма в виде дыхательной аритмии или экстракардиальной экстрасистолии. На ЭКГ — умеренное, но отчетливо выявляемое в динамике поражение сократительного миокарда в сочетании с небольшим увеличением систолического показателя. Нарушения проводимости отсутствуют. Длительность легких и среднетяжелых миокардитов — 1 — 2 месяца. Летальных исходов при правильном режиме и лечении, как правило, не бывает. Остаточные явления наблюдаются значительно реже, чем при тяжелых миокардитах.

В дифференциальной диагностике между легким миокардитом и синдромом «инфекционного сердца» основное значение следует придавать результатам динамического ЭКГ-исследования. В пользу миокардита свидетельствуют нарушения сократительного миокарда, появившиеся на протяжении заболевания. Поэтому окончательный диагноз можно поставить только по ликвидации всех кардиальных симптомов.

Токсический нефроз — наиболее частое осложнение токсической дифтерии. Выявляется рано, уже в остром периоде болезни, исключительно по результатам анализов мочи. В моче обнаруживаются альбуминурия до 2 — 8 — 10%, гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренное количество эритроцитов и лейкоцитов. Удельный вес мочи высокий. Кровяное давление не повышается. Не бывает отеков и уремии. Выраженность и продолжительность нефротических изменений соответствуют тяжести дифтерии. Явления нефроза исчезают сами собой большей частью на протяжении 2 — 3 недель. Легкие симптомы токсического нефроза могут наблюдаться также у больных локализованной и распространенной дифтерией зева, не получивших антитоксическую сыворотку.

Дифтерийный полирадикулоневрит выявляется позже других осложнений токсической дифтерии. Наиболее часто он наблюдается при токсической дифтерии III степени — более чем у половины больных. Нефриты могут развиваться также у больных локализованной и распространенной дифтерией зева, не получивших антитоксическую сыворотку.

Дифтерийный полирадикулоневрит — результат токсического поражения периферических нервов и корешков. Он характеризуется появлением вялых парезов с атрофией мышц, ослаблением сухожильных рефлексов, расстройством чувствительности и корешковыми болями. Двигательные нарушения большей или меньшей выраженности обычно не превышают степени пареза.

К легкой форме относят мононеврит или нерезко выраженное поражение двух нервов, например, парез мягкого неба и аккомодации. Легкие парезы выявляются не ранее 4 — 5 недели от начала заболевания, но изолированный парез мягкого неба нередко возникает на 2-й неделе. Длительность мононеврита — 2 — 4 недели.

Средне-тяжелая форма — это распространенный полирадикулоневрит с поражением черепно-мозговых нервов и нервов конечностей. Может быть нерезко выраженное поражение нервов, иннервирующих мышцы шеи, спины и грудной клетки, без нарушения функции дыхания и глотания. При распространенных полирадикулоневритах парез мягкого неба (гнусавость, попадание жидкой пищи в нос) имеет двухфазное течение. Первая фаза начинается чаще на 10 — 12 день, проявления выражены умеренно и быстро стихают. Вторая фаза выявляется одновременно с поражением других периферических нервов, выражена тяжелее и длится дольше. Распространенному полирадикулоневриту свойственна определенная последовательность выявления парезов: парез мягкого неба, аккомодации, косоглазие, птоз, парез лицевого нерва. Одновременно можно обнаружить корешковые боли и болезненность по ходу нервных стволов, после чего наступают парезы ног и рук. В дальнейшем присоединяются парезы мышц шеи, спины, грудной клетки, глотки, гортани и диафрагмы.

В период развития полирадикулоневрита могут наблюдаться сердечно-сосудистые расстройства, обусловленные поражением сердечных ветвей блуждающего нерва: повышение артериального давления, синусовая тахикардия и аритмия, экстрасистолы, приглушение сердечных тонов. Средне-тяжелый полирадикулоневрит чаще возникает на 35 — 40 день, достигая максимального развития к 45 — 55 дню от начала заболевания. Длительность его — 2 — 3 месяца.

К тяжелой форме относится распространенный полирадикулоневрит с поражением многих нервов и развитием выраженного пареза мышц шеи, спины, глотки, гортани, грудной клетки и диафрагмы с нарушением функции глотания и дыхания. Больной не может держать голову, сидеть, самостоятельный прием пищи невозможен, отмечается афония и беззвучный слабый кашель, ослабленное дыхание, парадоксальное втягивание брюшной стенки в момент вдоха. Это наиболее опасный период, когда может наступить летальный исход вследствие паралича дыхания. Прогноз значительно ухудшается, если присоединяется пневмония, которая возникает довольно часто в связи с аспирацией слюны и пищи, скапливанием слизи в дыхательных путях, ослаблением экскурсий грудной клетки.

Тяжелый полирадикулоневрит начинается чаще всего в те же сроки, что и средне-тяжелый, но в особенно тяжелых случаях поражение черепно-мозговых нервов может выявляться уже с 3-й недели заболевания. Длительность тяжелого полирадикулоневрита — до 4 — 6 месяцев. Иногда остаточные парезы конечностей могут наблюдаться в течение года.

КЛИНИКА ДИФТЕРИИ У ПРИВИТЫХ ДЕТЕЙ

Среди больных дифтерией особую группу составляют привитые дети, у которых эта инфекция возникает на фоне сниженного антитоксического иммунитета. Дифтерийный антитоксин крови у этих больных в первые 3 — 5 дней от начала заболевания определяется в титрах, соответствующих защитному уровню или ниже его ( Метки: Методические рекомендации, Минздрав СССР, Рекомендация

Источник: http://lawru.info/dok/1981/06/04/n1184820.htm

Дифтерия у детей принадлежит к разряду инфекционных заболеваний и вызывается бактерией – дифтерийной палочкой, стоит отметить что симптомы болезни развиваются крайне быстро и локализуется в основном в горле – на него выпадает 90% всех случаев.

Развитие инфекции возможно в других уязвимых местах: в носу, на коже, если ее целостность нарушена, на слизистой глаза или в районе половых органов.

Симптомы дифтерии у детей

Локализация инфекции влияет картину развития заболевания. Место, в которое попала дифтерийная палочка и как она распространилась, влияет на симптомы и прогнозы при течении заболевания. Перечислим основные подтипы.

Как выглядит распространенная форма дифтерии:

  • проявление общей интоксикации – влияет на нервную систему, поражая центральные и периферические ее части, сопровождается нежеланием принимать пищу и апатичностью;
  • слизистая покрывается пленками, если речь о горле, затрагиваются и миндалины;
  • ближайшие лимфатические узлы резко и сильно увеличиваются;
  • ребенок нервничает и плачет, жалуется на плохое самочувствие.

Симптомы дифтерии у детей при токсическом подвиде:

  • усиленная интоксикация с ознобом крайней слабостью и абсолютным отсутствием аппетита из-за попадания дифтерийного токсина в кровь;
  • повышение температуры – резкий скачок до 39 и выше градусов, трескаются губы, наступает обезвоживание;
  • пленки на слизистой разрастаются, ткани под ними болят;
  • область локализации заметно отекает;
  • лимфатические узлы сильно воспаляются и растут;
  • дифтерия носоглотки дополнительно проявляется сиплостью голоса и отеком шеи.

Как проявляется гипертоксическая дифтерия:

  • интоксикация крайней формы, которая может сопровождаться бредом или эйфорией;
  • ребенок сильно бледнеет, температура может повыситься как до 40, так и упасть до 35 градусов из-за нарушения работы организма;
  • коллапс – резкий сбой работы сердечно сосудистой системы и нарушение кровообращения в жизненно важных органах;
  • судороги вплоть до потери сознания;
  • нарушение целостности сосудов – кровавые отеки;
  • отек окружающих тканей, подкожной клетчатки;
  • сильные боли в районе воспаленных лимфатических узлов и тканей, в которых локализована инфекция;
  • токсический шок – проявляется сыпью, внешне похожей на ожог;
  • пленки очень прочные, при отделении от слизистой и опускании в воду тонут.

Дифтерийный круп делится на три стадии: катаральную, стенотическую и асфиксическую:

  1. Первая проявляется легко – интоксикацией и умеренным воспалением.
  2. Вторая свидетельствует о серьезном состоянии ребенка – отек, асфиксия, нарушение работы сердца, тяжелое дыхание через усилие.
  3. Третья стадия может привести к летальному исходу за несколько часов – синюшная кожа, поверхностное, частое дыхание, снижение давления, потеря сознания или его помутнение, судороги, забитые дыхательные пути.

Посмотрите видеоролики этой теме

Клинические рекомендации и лечение

Любое подозрение на проявление дифтерийной симптоматики вынудит врача срочно госпитализировать ребенка и лечение, исследования проводить уже в стационаре. Осложнения при течении болезни потребуют перевода малыша в реанимацию для постоянного контроля над его состоянием.

В чем заключается лечение при дифтерии у детей? Сразу после госпитализации ребенку вводят противодифтерийную сыворотку. Делают это без готовых результатов анализов или других подтверждений болезни. Только так можно успеть и не допустить опасных для здоровья и жизни последствий инфекции.

Обязателен постельный режим для детей любого возраста. Клинические рекомендации при дифтерии у детей для родителей следующие – успокаивать малыша, не давать ему вставать или ходить, регулярно и небольшими порциями кормить ребенка, постоянно давать воду и контролировать жар.

Замена медикаментозного лечения народными средствами категорически запрещена и может закончиться мучительным летальным исходом. Использование лимонного, клюквенного сока допустимо для полоскания горла и снятия болей. Еще для этого можно смазывать пораженные участки эвкалиптовой настойкой.

Дифтерия ротоглотки, гортани, носа, зева — формы по месту локализации

Наиболее частая, 90-95% случаев, — это дифтерия ротоглотки. Локализуется она в основном в районе зева и проявляет там свою симптоматику. Дифтерийная палочка гораздо реже может инфицировать другие слизистые человеческого тела.

Носовая форма проявляется заложенностью одной стороны, множественными выделениями и специфической пленкой на поверхности носа, при удалении которой остаются ранки. Кожа вокруг пораженной области трескается и краснеет. Процент распространения дифтерии носа – 0.2%

Половые органы, подверженные влиянию дифтерийной палочки, отекают и покрываются язвами. Лимфоузлы в паху сильно увеличиваются. Болезнь сопровождается обильными и частыми выделениями. Распространение дифтерия половых органов — 0,2% всех случаев.

Раневая поверхность является потенциальным «плацдармом» для развития дифтерии. Сопровождается отечностью, налетами и резкими скачками температуры. Эта форма инфекционного заболевания встречается реже всего – 0.1% из всех случаев.

Возбудитель и его инкубационный период

Возбудитель дифтерии – дифтерийная палочка. Она имеет вид колбы с слегка расширенным диаметром на каждом конце. Это грамположительная бактерия. В мазках видно, что палочки располагаются попарно, двигаясь в крови, в виде римской цифры пять. Возбудитель инфекции вырабатывает специфический токсин и другие активные с биологической точки зрения вещества.

Непосредственно сама палочка не так уж страшна, в вот дифтерийный токсин способен за 2-3 дня убить человека. За его выработку отвечает специальный ген. Он может «растеряться» в опасных разновидностях бактерии, а может и проявиться в нетоксичных видах. Последнее случается крайне редко, что радует людей из группы риска и эпидемиологов.

Инкубационный период заболевания длится 3 дня. В это время болезнь никак не проявляется, развиваясь для начала активного влияния на организм ребенка.

Как выглядит, проникает и развивается болезнь

Выглядит больной дифтерией так:

  1. Проявляется сильное отравление с блеском в глазах, температурой и выраженным нездоровым румянцем.
  2. Налет в горле имеет серый оттенок и за несколько дней захватывает довольно большую площадь слизистой, становится плотным и хорошо прикрепленным к поверхности.
  3. Миндалины быстро увеличиваются.
  4. Место, где расположен очаг инфекции, отекает.

В основном способ передачи дифтерийной инфекции – воздушно-капельный. По разным источникам пациенты заражаются именно так в 90-95% случаев.

Развивается болезнь стремительно – симптоматика становится заметной сразу после истечения инкубационного срока. При отсутствии вакцинации и сыворотки осложнения начинаются уже через 2-4 дня после проявления яркой картины болезни.

Смерть может наступить уже через 5 дней без должного лечения.

Правильная диагностика дифтерии

Установить диагноз – дифтерия может только врач-инфекционист. Он занимается лечением и контролем распространения болезни. Для определения диагноза он использует киническую картину и исследование анализов в лаборатории.

При жалобах на плохое состояние ребенка педиатр, после осмотра и обнаружения в гортани плотной, тяжело отделяющейся от слизистой пленки, направляет пациента с родителями на анализы и к инфекционисту.

При подозрении на дифтерию срочно должна быть взята кровь на исследование, для обнаружения токсина, который вырабатывает дифтерийная палочка. Также берется мазок для поиска возбудителя помощью бактериоскопического или бактериологического метода изучения тканей.

Подтверждается диагноз через 24 часа после вливания сыворотки против дифтерии. Состояние ребенка быстро улучшается, симптомы минимизируются и пациенту становится значительно легче.

Профилактика для заболеваний дифтерия, коклюш и столбняк – прививка АКДС

Эффективное, проверенное на сотнях детей и взрослых средство профилактики – прививка АКДС.

Ее проводят в следующем порядке:

  • в 2-3 месяца после рождения;
  • в 4-5 месяцев;
  • в 6 месяцев – на этом этапе оканчивается первичный курс и промежуток между каждой прививкой должен быть больше 30 дней;
  • в 18 месяцев;
  • в 6-7 лет для возобновления активности требуемых антител вводится повторная вакцина, которая отличается от первичной – АДС;
  • в 14 лет;
  • каждые последующие 10 лет.

Полный курс гарантирует относительную стойкость к дифтерийной палочке. При этом случаи заражения бывают и у полностью привитых, однако болезнь протекает значительно легче и не несет осложнений.

Косвенной профилактикой детской дифтерии будет соблюдение норм гигиены. Наиболее подвержены заболеванию детки от 3 до 7 лет. Важно не допускать контакта детей с людьми, перенесшими болезнь – существует вероятность того, что переболевший будет носителем инфекции, не зная об этом.

Способом выявить и предотвратить стремительное развитие дифтерии будет сдача мазка при ангине или другом респираторном заболевании. Подавляющее большинство случаев заражения происходит именно воздушно-капельным путем, поэтому горло – уязвимое место для инфекции.

Крупные медицинские, образовательные и другие масштабные учреждения вводят карантин при обнаружении случаев заражения дифтерией. Профилактикой считается изоляция и обследование всех контактирующих с заболевшим ребенком людей.

Детские инфекции — прогнозы и осложнения при заболевании

Прогнозы при развитии этой инфекционной болезни локализованной формы зависят от профилактики. Если был пройден полный курс прививок, пациент может уверенно рассчитывать на быстрое и легкое выздоровление.

Если нет – болезнь будет протекать сложно и болезненно, вероятны опасные осложнения. Токсическая форма имеет высокую вероятность летального исхода. Конечный исход болезни полностью зависит от качества сыворотки и скорости ее введения в организм.

Повторное заболевание дифтерией точно не грозит в ближайшие 5 лет после полного курса прививания или пережитой болезни. С годами количество антител, «настроенных» на борьбу с палочкой, в крови сильно уменьшается и возможно повторное заражение – в этом случае болезнь протекает легко, так как организм активнее вырабатывает нужные антитела и борется с инфекцией.

К осложнениям относятся:

  • пневмония;
  • поражение почек;
  • нефротический синдром;
  • миокардит;
  • поражение нервной системы;
  • нарушение сердечного ритма.

Обобщим: дифтерия при отсутствии профилактики – опасное заболевание, которое может быстро привести к летальному исходу или серьезным осложнениям. Основная группа риска – дети от 3 до 7 лет. Болезнь в подавляющем большинстве передается воздушно-капельным путем, однако может иметь и другую локализацию.

Избежать риска заражения можно проведя полный курс вакцинации, соблюдая правила гигиены и не контактируя с носителями или больными людьми.

Источник: http://zemed.ru/bakterialnye/difteriya-simptomy-detej.html

Ссылка на основную публикацию