Дифтерия

колонии дифтерии

Îãëàâëåíèå

Äèôòåðèÿ (ãðå÷åñêèé diphthera êîæà, ïë¸íêà) — îñòðàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëåçíü ñ âîçäóøíî-êàïåëüíûì ïóò¸ì ïåðåäà÷è âîçáóäèòåëÿ, õàðàêòåðèçóþùàÿñÿ âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì â çåâå, ãîðòàíè, òðàõåå, ðåæå â äðóãèõ îðãàíàõ ñ îáðàçîâàíèåì ôèáðèíîçíûõ íàë¸òîâ è ÿâëåíèÿìè èíòîêñèêàöèè. ×àùå ïîðàæàåò äåòåé.

Êëàññè÷åñêîå îïèñàíèå è îáúåäèíåíèå ðàçëè÷íûõ ôîðì áîëåçíè ñäåëàë Áðåòîííî (P. F. Bretonneau) â 1826 ãîä; îí äàë åé íàçâàíèå äèôòåðèò. À. Òðóññî ïðåäëîæèë íûíå îáùåïðèíÿòîå íàçâàíèå äèôòåðèÿ.  1883—1884 ãîäû Êëåáñ (T. A. E. Klebs) è Ô. Ëåôôëåð îòêðûëè è âûäåëèëè â ÷èñòîì âèäå âîçáóäèòåëÿ áîëåçíè.  1892—1894 ãîäû Ý. Áåðèíã è îäíîâðåìåííî Ý. Ðó è ß. Þ. Áàðäàõ ïîëó÷èëè ïðîòèâîäèôòåðèéíóþ ñûâîðîòêó. Ââåäåíèå â ïðàêòèêó ñåðîòåðàïèè ÿâèëîñü âàæíåéøåé âåõîé â èñòîðèè Äèôòåðèÿ.  1902 ãîä Ñ. Ê. Äçåðæãîâñêèé äîêàçàë âîçìîæíîñòü àêòèâíîé èììóíèçàöèè ÷åëîâåêà ïðîòèâ Äèôòåðèÿ  1913 ãîä Ý. Áåðèíã ðàçðàáîòàë ìåòîä àêòèâíîé èììóíèçàöèè ñìåñüþ òîêñèíà è àíòèòîêñèíà. Ã. Ðàìîí â 1923 ãîä ïðåäëîæèë èììóíèçàöèþ äèôòåðèéíûì àíàòîêñèíîì.  ðàçðàáîòêó è óñîâåðøåíñòâîâàíèå ïðîòèâîäèôòåðèéíûõ ïðèâèâîê áîëüøîé âêëàä âí¸ñ Ï. Ô. Çäðîäîâñêèé.

Âîçáóäèòåëü Äèôòåðèÿ — Corynebacterium diphtheriae — îòíîñèòñÿ ê ðîäó Corynebacterium (Lehmann, Neumann, 1896), ãðóïïå êîðèíåôîðìíûõ áàêòåðèé (Bergey’s Manual of Determinative Bacteriology, 1974); ìîðôîëîãè÷åñêè ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïîëèìîðôíûå òîíêèå, ñëåãêà èçîãíóòûå ïàëî÷êè 0,5 × × 1,0—3,0—5,0 ìèêðîìåòðîâ (âñòðå÷àþòñÿ âåòâÿùèåñÿ, ñåãìåíòèðîâàííûå è êîêêîâèäíûå ôîðìû — öâåòíîé ðèñóíîê 1). Ïðè ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîì èçó÷åíèè (ðèñóíîê 1) âèäíà òð¸õñëîéíàÿ êëåòî÷íàÿ ñòåíêà, ó ìíîãèõ øòàììîâ åñòü ìèêðîêàïñóëà (Å. È. Íåõîòåíîâà ñ ñîàâòîðàìè, 1963; È. Ñ. Áàðáàí, 1964).  öèòîïëàçìå èìåþòñÿ íóêëåîèä, âíóòðèöèòîïëàçìàòè÷åñêèå ìåìáðàíû — ìåçîñîìû, âàêóîëè, à òàêæå êàê íåîáÿçàòåëüíûé êîìïîíåíò — ñêîïëåíèÿ ïîëèôîñôàòà, òàê íàçûâàåìûé çåðíà âîëþòèíà èëè Áàáåøà—Ýðíñòà. Ïðè îêðàñêå ôèêñèðîâàííûõ áàêòåðèé Äèôòåðèÿ àíèëèíîâûìè êðàñèòåëÿìè çåðíà îêðàøèâàþòñÿ ìåòàõðîìàòè÷åñêè ïî îòíîøåíèþ ê öèòîïëàçìå; ñêîïëåíèÿ íóêëåèíîâûõ êèñëîò â êëåòêàõ ïðèäàþò èì ïîëîñàòîñòü. Áàêòåðèè Äèôòåðèÿ ãðàìïîëîæèòåëüíû. Áëàãîäàðÿ äåëåíèþ êëåòîê â âèäå èçëîìà è ðàñùåïëåíèÿ îíè íåðåäêî ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä óãëîì äðóã ê äðóãó. Æãóòèêîâ íå èìåþò, ñïîð^ íå îáðàçóþò. Ìîðôîëîãè÷åñêè Cor. diphtheriae áûâàåò íåîòëè÷èìà îò ìíîãèõ øòàììîâ äðóãèõ êîðèíåáàêòåðèé, âñòðå÷àþùèõñÿ íà êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ ÷åëîâåêà (òàê íàçûâàåìûé äèôòåðîèäîâ), è äëÿ îïðåäåëåíèÿ âèäîâ âíóòðè ðîäà òðåáóåòñÿ èçó÷åíèå êîìïëåêñà êóëüòóðàëüíûõ è áèîõèìè÷åñêèé ïðèçíàêîâ.

Ïî óñòîé÷èâîñòè ê âîçäåéñòâèþ ôàêòîðîâ îêðóæàþùåé ñðåäû áàêòåðèè Äèôòåðèÿ íå îòëè÷àþòñÿ îò íåñïîðîîáðàçóþùèõ ïàòîãåííûõ áàêòåðèé. Âîçáóäèòåëü Äèôòåðèÿ âåñüìà ÷óâñòâèòåëåí ê äåéñòâèþ ìíîãèõ àíòèáèîòèêî⠗ ïåíèöèëëèíà, òåòðàöèêëèíà, ýðèòðîìèöèíà. Îäíàêî â íîñîãëîòêå áîëüíûõ è íîñèòåëåé, íåñìîòðÿ íà ëå÷åíèå ýòèìè ïðåïàðàòàìè, áàêòåðèè Äèôòåðèÿ ìîãóò íàõîäèòüñÿ äëèòåëüíîå âðåìÿ.

Âîçáóäèòåëü Äèôòåðèÿ — ãåòåðîòðîô (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Ãåòåðîòðîôíûå îðãàíèçìû). Ïðè åãî êóëüòèâèðîâàíèè â èñêóññòâåííûõ óñëîâèÿõ ïèòàòåëüíûå ñðåäû äîëæíû ñîäåðæàòü â êà÷åñòâå èñòî÷íèêîâ óãëåðîäà è àçîòà àìèíîêèñëîòû — β-àëàíèí, öèñòèí, ìåòèîíèí, âàëèí è íåêîòîðûå äðóãèå [Ìþëëåð (J. Mueller), 1938]. Îïòèìàëüíîå çíà÷åíèå pH 7,6; îïòèìàëüíàÿ òåìïåðàòóðà êóëüòèâèðîâàíèÿ 36—38°. Ìèêðîá ÿâëÿåòñÿ ôàêóëüòàòèâíûì àíàýðîáîì (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Àíàýðîáû).

Äëÿ ðîñòà Cor. diphtheriae ïðèìåíÿþò ïèòàòåëüíûå ñðåäû, ïðèãîòîâëåííûå íà îñíîâå îáû÷íûõ áóëüîíî⠗ ìÿñîïåïòîííîãî (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Áóëüîí ìÿñîïåïòîííûé), Ìàðòåíà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Ìàðòåíà áóëüîí, ïåïòîí), Õîòòèíãåðà, ñ äîáàâëåíèåì 5—15% ñûâîðîòêè èëè ãåìîëèçèðîâàííîé êðîâè.  êîíöå 19 âåê Ý. Ðó ïðåäëîæèë èñïîëüçîâàòü ñâåðíóâøóþñÿ ëîøàäèíóþ ñûâîðîòêó; Ô. Ëåôôëåð ïåðåä ñâ¸ðòûâàíèåì äîáàâëÿë ê íåé 25% áóëüîíà, ñîäåðæàùåãî 1% ãëþêîçû. Íà ïîâåðõíîñòè ïëîòíûõ êðîâÿíûõ èëè ñûâîðîòî÷íûõ ñðåä äèôòåðèéíûå êóëüòóðû ðàçâèâàþòñÿ ìàêðîñêîïè÷åñêè ÷åðåç 18—24 ÷àñà. Êîëîíèè êðóãëûå, 0,5—1,0 ìèëëèìåòðîâ â äèàìåòðå, ñóõîâàòûå, êðåìîâàòî-æ¸ëòîãî öâåòà, íå ñëèâàþùèåñÿ äàæå ïðè ñïëîøíîì ïîñåâå, èíîãäà êðîøàòñÿ ïðè ïðèêîñíîâåíèè ïåòë¸é. Cor. diphtheriae ðàñùåïëÿåò áåç ãàçà ñ îáðàçîâàíèåì êèñëîò ãëþêîçó è ìàëüòîçó, èçðåäêà ñàõàðîçó, à íåêîòîðûå ðàçíîâèäíîñòè — êðàõìàë, ãëèêîãåí è äåêñòðèí. Íàèáîëåå ïîñòîÿííûì ïðèçíàêîì äëÿ âñåõ øòàììîâ Cor. diphtheriae ÿâëÿåòñÿ ðàñùåïëåíèå öèñòèíà ñ îáðàçîâàíèåì H2S, à òàêæå îòñóòñòâèå ôåðìåíòîâ óðåàçû è ôîñôàòàçû. Ñïîñîáíîñòü êîðèíåáàêòåðèé Äèôòåðèÿ è íåêîòîðûõ äðóãèõ âîññòàíàâëèâàòü ìåòàëëè÷åñêèé òåëëóð èç åãî ñîëåé òàêæå èñïîëüçóåòñÿ â öåëÿõ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè. Âàæíî, ÷òî òåëëóðèòû Ê è Na ÿâëÿþòñÿ íå òîëüêî ñóáñòðàòîì âîññòàíîâëåíèÿ, íî è èíãèáèòîðàìè ìèêðîôëîðû, âñòðå÷àþùåéñÿ â çåâå.

Îñíîâíûì ôàêòîðîì âèðóëåíòíîñòè âîçáóäèòåëÿ Äèôòåðèÿ ÿâëÿåòñÿ ýêçîòîêñèí (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Òîêñèíû).  êîìïëåêñ, îïðåäåëÿþùèé ïàòîãåííîñòü Cor. diphtheriae, ïîìèìî òîêñèíà, âõîäÿò ãèàëóðîíèäàçà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé), íåéðàìèíèäàçà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Íåéðàìèíîâûå êèñëîòû), ïîâåðõíîñòíî ðàñïîëîæåííûé ëèïèä êîðä-ôàêòîð, ôàêòîð  [Î’Ìåàðà (Î’Ìåàãà), 1941], à òàêæå ãèïîòåòè÷åñêèé ýíäîòîêñèí [Ôðîáèøåð (Ì. Frobisher), 1950], àíòèôàãîöèòàðíûå ôàêòîðû. Óäåëüíîå çíà÷åíèå èõ, êðîìå òîêñèíà Äèôòåðèÿ, ïîêà íåÿñíî.

Äèôòåðèéíûé òîêñèí ÿâëÿåòñÿ áåëêîì ñ ìîëåêóëÿðíûé âåñîì 62 000 äàëüòîíîâ. Ïîëó÷åí â êðèñòàëëè÷åñêîì âèäå â 50-õ ãîäû.

Ñèëó òîêñèíà îïðåäåëÿþò ïî åãî ìåñòíîìó — íåêðîòè÷åñêîìó èëè îáùåìó — ëåòàëüíîìó äåéñòâèþ íà âîñïðèèì÷èâîå æèâîòíîå (ìîðñêèå ñâèíêè, êðîëèêè). Ìèíèìàëüíàÿ ñìåðòåëüíàÿ äîçà òîêñèíà — Dosis letalis minima (Dim) — ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé íàèìåíüøåå êîëè÷åñòâî òîêñèíà, âûçûâàþùåå ãèáåëü ìîðñêîé ñâèíêè âåñîì 250 ãðàìì íà 4—5-å ñóòêè ïðè âíóòðèáðþøíîì ââåäåíèè. Òîêñèí îáëàäàåò ñïåöèôè÷åñêèìè èììóíîãåííûìè ñâîéñòâàìè, êîòîðûå ñîõðàíÿþòñÿ ïðè îáðàáîòêå ôîðìàëèíîì, íî ïðè ýòîì òåðÿþòñÿ åãî ÿäîâèòûå ñâîéñòâà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Àíàòîêñèíû). Ïðîòåêòèâíàÿ àêòèâíîñòü òîêñèíà (àíàòîêñèíà) íå âñåãäà ñîâïàäàåò ñ åãî àíòèãåííîñòüþ, íà ÷òî óêàçûâàë åù¸ Ï. Ýðëèõ.

Ðèñ. 1.
Ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîå ñòðîåíèå êëåòêè Corynebacterium diphtheriae: 1 — íóêëåîèä; 2 — çåðíà âîëþòèíà; 3 — ïîïåðå÷íàÿ ïåðåãîðîäêà; 4 — êëåòî÷íàÿ ñòåíêà; 5 — ìåçîñîìà (× 90 000).

Ìîëåêóëà òîêñèíà ñîñòîèò èç äâóõ ôðàãìåíòîâ, îäèí èç êîòîðûõ ñòàáèëåí, îáëàäàåò òîëüêî ôåðìåíòàòèâíîé àêòèâíîñòüþ, à âòîðîé ëàáèëåí è íåñ¸ò ïðîòåêòèâíóþ ôóíêöèþ.

Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ñèíòåçèðîâàííûé âíóòðèêëåòî÷íî òîêñèí âûäåëÿåòñÿ â îêðóæàþùóþ ñðåäó ÷åðåç êàíàëû â êëåòî÷íîé ñòåíêå Cor. diphtheriae (Â. Ì. Êóøíàðåâ ñ ñîàâòîðàìè, 1971). Äëÿ ñèíòåçà òîêñèíà òðåáóþòñÿ òå æå óñëîâèÿ, ÷òî è äëÿ ðîñòà áàêòåðèé Äèôòåðèÿ, íî äîáàâî÷íîå çíà÷åíèå èìåþò ãëþêîçà, ìàëüòîçà è èõ ìåòàáîëèòû, à òàêæå ðîñòîâûå ôàêòîðû — íèêîòèíîâàÿ è ïèìåëèíîâàÿ êèñëîòû. Îïòèìàëüíàÿ ðåàêöèÿ ñðåäû äëÿ òîêñèíîîáðàçîâàíèÿ ïðè pH 7,8—8,0.  îïûòàõ in vivo è in vitro ïåðåíîñ ôàãà èç ëèçîãåííîé è òîêñèãåííîé êëåòêè Cor. diphtheriae ê íåòîêñèãåííûì è ÷óâñòâèòåëüíûì ê äàííîìó ôàãó êóëüòóðàì Cor. diphtheriae è èç äðóãèõ êîðèíåáàêòåðèé ïðèâîäèò ê ïðèîáðåòåíèþ ïîñëåäíèìè ëèçîãåííîñòè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Ëèçîãåíèÿ) è òîêñèãåííîñòè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Âèðóëåíòíîñòü). Îòêðûòûé â 1951 ãîä Ôðèìåíîì (V. Freeman) ôåíîìåí ôàãîâîé êîíâåðñèè íåòîêñèãåííûõ äèôòåðèéíûõ øòàììîâ â òîêñèãåííûå (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Ôàãîâàÿ êîíâåðñèÿ) òðàêòóåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì. Ãåí, äåòåðìèíèðóþùèé òîêñèãåíåç, èíêîðïîðèðîâàí â õðîìîñîìó îäíîãî èç äèôòåðèéíûõ óìåðåííûõ ôàãîâ (íàèáîëåå èçó÷åí β-ôàã), ïîýòîìó òîêñèãåííîñòü ïðèñóùà ëèçîãåííûì øòàììàì, íåñóùèì óìåðåííûå ôàãè.

Âèä Cor. diphtheriae íåîäíîðîäåí. Îí ïîäðàçäåëÿåòñÿ íà òîêñèãåííûå è íåòîêñèãåííûå ðàçíîâèäíîñòè, à òàêæå íà ðàçëè÷íûå êóëüòóðàëüíî-áèîõèìè÷åñêèé, ñåðîëîãè÷åñêèå è ôàãîòèïû. Âûäåëÿþò äâà îñíîâíûõ êóëüòóðàëüíî-áèîõèìè÷åñêèé òèïà: ãðàâèñ è ìèòèñ, à òàêæå ðÿä ïðîìåæóòî÷íûõ ôîðì — òèï èíòåðìåäèóñ [Àíäåðñîí (J. S., Anderson) ñ ñîàâòîðàìè, 1931, 1933] è òèï ìèíèìóñ (Ôðîáèøåð, 1946). Íàèáîëåå ÷¸òêî òèïû äèôôåðåíöèðóþòñÿ ïî ôîðìå êîëîíèé íà ñðåäå Ìàê-Ëàóäà — âàðèàíòå êðîâÿíîãî òåëëóðèòîâîãî àãàðà. Êîëîíèè òèïà ãðàâèñ (öâåòíîé ðèñóíîê 3) ÷åðåç 48—72 ÷àñà ðîñòà èìåþò äèàìåòðîì 1,0—2,0 ìèëëèìåòðîâ, âîëíèñòûå êðàÿ, îòëè÷àþòñÿ ðàäèàëüíîé èñ÷åð÷åííîñòüþ è óïëîù¸ííûì öåíòðîì, íàïîìèíàþò öâåòîê ìàðãàðèòêè. Öâåò èõ áëàãîäàðÿ âîññòàíîâëåíèþ òåëëóðà è ñîåäèíåíèþ åãî ñ îäíîâðåìåííî îáðàçóþùèìñÿ ñåðîâîäîðîäîì (H2S) ñåðî-÷¸ðíûé, ïîâåðõíîñòü êîëîíèé ìàòîâàÿ. Íà áóëüîíå ïðåäñòàâèòåëè òèïà ãðàâèñ ðàñòóò â âèäå êðîøàùåéñÿ ïë¸íêè. Îê. 90% øòàììîâ ðàñùåïëÿåò êðàõìàë, äåêñòðèí è ãëèêîãåí ñ îáðàçîâàíèåì êèñëîò. Âòîðîé áèîòèï — ìèòèñ — íà ïîâåðõíîñòè êðîâÿíîãî òåëëóðèòîâîãî àãàðà ôîðìèðóåò êðóãëûå, ñëåãêà âûïóêëûå, ÷åðíûå, ìàòîâûå êîëîíèè, íåðåäêî îêðóæ¸ííûå âàëèêîì ñ ðîâíûìè êðàÿìè, äèàìåòðîì 1,0—2,0 ìèëëèìåòðîâ (öâåòíîé ðèñóíîê 4); íà áóëüîíå ðàñò¸ò îáû÷íî â âèäå ðàâíîìåðíîé ìóòè. Áîëüøèíñòâî øòàììîâ íå ôåðìåíòèðóåò êðàõìàë, äåêñòðèí è ãëèêîãåí. Êîëîíèè òèïà èíòåðìåäèóñ êðóãëûå è âûïóêëûå, ìåëü÷å, ÷åì ó òèïà ìèòèñ, íå èìåþò âàëèêà, ÷åðíûå, ñ áëåñòÿùåé ïîâåðõíîñòüþ; îòíîøåíèå ê êðàõìàëó è äðóãèì ïîëèñàõàðèäàì íåïîñòîÿííîå. Âñå áèîòèïû ïðîäóöèðóþò èäåíòè÷íûé òîêñèí, õîòÿ òîêñèãåííîñòü ïðèñóùà òèïó ãðàâèñ. Îáîçíà÷åíèÿ òèïîâ áûëè ââåäåíû àíãë. àâòîðàìè (Àíäåðñîí ñ ñîàâòîðàìè, 1931), ïîëàãàâøèìè, ÷òî ãðàâèñ àññîöèèðóåòñÿ ñ áîëåå òÿæ¸ëûìè, à ìèòèñ — ñ áîëåå ë¸ãêèìè ôîðìàìè áîëåçíè. Ïîñëåäóþùèå íàáëþäåíèÿ íå ñìîãëè ïîäòâåðäèòü ÷¸òêîé ñâÿçè ìåæäó áèîòèïàìè è ôîðìàìè çàáîëåâàíèÿ Äèôòåðèÿ, à òàêæå ñòåïåíüþ èõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé îïàñíîñòè.

Ñåðîëîãè÷åñêèå íåîäíîðîäíîñòü âèäà Cor., diphtheriae îáóñëîâëåíà òèïîñïåöèôè÷åñêèìè ïîâåðõíîñòíûìè òåðìîëàáèëüíûìè [Âîíã, Òóíã (S. Wong, Ò. T’ung), ñ 1938 ïî 1940 ãîä] è òåðìîñòàáèëüíûìè (Í. Í. Êîñòþêîâà ñ ñîàâòîðàìè, 1970) àíòèãåíàìè. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ ìèðà áûëè ïðåäëîæåíû ñõåìû ñåðîëîãè÷åñêèå êëàññèôèêàöèè áàêòåðèé Äèôòåðèÿ [Ðîáèíñîí, Ïèíåé (D. F. Robinson, À. Pinei), 1936; Ë. Ï. Äåëÿãèíà, 1950].  ÑÑÑÐ ñ 1961 ãîä ïðèíÿòà ñõåìà Â. Ñ. Ñóñëîâîé è Ì. Â. Ïåëåâèíîé, â êîòîðîé ñäåëàíà ïîïûòêà îáúåäèíèòü îòå÷åñòâåííûå è çàðóáåæíûå êëàññèôèêàöèè. Îäíàêî è ýòà ñõåìà íå ïîçâîëÿåò êëàññèôèöèðîâàòü áîëüøóþ ÷àñòü íåòîêñèãåííûõ øòàììîâ (Í. Í. Êîñòþêîâà ñ ñîàâòîðàìè, 1972; Ì. Äèôòåðèÿ Êðûëîâà ñ ñîàâòîðàìè, 1973, è äðóãèå.

Áîëåå ÷¸òêóþ ìàðêèðîâêó ðàçíîâèäíîñòåé ìîæíî ïîëó÷èòü ñ ïîìîùüþ òèïèðîâàíèÿ äèôòåðèéíûõ êóëüòóð ïî èõ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ëèòè÷åñêîìó äåéñòâèþ ôàãîâ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Ôàãîòèïèðîâàíèå).  60-õ ãîäû áûëè ñîçäàíû ñõåìû ôàãîòèïèðîâàíèÿ Cor. diphtheriae, èç êîòîðûõ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíà ñõåìà Ñàðàäæà (A. Saragea) ñ ñîàâòîðàìè (ñ 1962 ïî 1964). Ãðàâèñøòàììû ëåã÷å ïîääàþòñÿ ôàãîòèïèðîâàíèþ, ÷åì ìèòèñ. Åñòü âîçìîæíîñòü ïîäðàçäåëåíèÿ âèäà íå òîëüêî ïî ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê ôàãàì, íî è ïî ëèçîãåííûì ñâîéñòâàì, à òàêæå íà îñíîâàíèè èõ áàêòåðèîöèíîãåííîñòè [Òèáî, Ôðåäåðèê (J. Thibaut, P. Frederique), 1956; Ì. Äèôòåðèÿ Êðûëîâà, 1969; è äðóãèå].

Ýïèäåìèîëîãèÿ

 ñâÿçè ñ ïðîâåäåíèåì ìàññîâîé ïëàíîâîé àêòèâíîé èììóíèçàöèè äåòñêîãî íàñåëåíèÿ îòìå÷àåòñÿ ðåçêîå ïàäåíèå çàáîëåâàåìîñòè Äèôòåðèÿ. Ïî äàííûì Ï. Í. Áóðãàñîâà (1974), çàáîëåâàåìîñòü Äèôòåðèÿ â 1972 ãîä ïî ñðàâíåíèþ ñ 1958 ãîä óìåíüøèëàñü â 369 ðàç. Çíà÷èòåëüíî ñíèæåíà ñìåðòíîñòü îò Äèôòåðèÿ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Èììóíèçàöèÿ); èçìåíèëèñü è íåêîòîðûå ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé çàêîíîìåðíîñòè.

Èñòî÷íèêîì èíôåêöèè ÿâëÿåòñÿ áîëüíîé Äèôòåðèÿ èëè áàêòåðèîíîñèòåëü òîêñèãåííûõ øòàììîâ âîçáóäèòåëÿ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Íîñèòåëüñòâî âîçáóäèòåëåé èíôåêöèè).

Ïîñëå ïåðåíåñ¸ííîé Äèôòåðèÿ ðåêîíâàëåñöåíòû ïðîäîëæàþò âûäåëÿòü äèôòåðèéíûå áàêòåðèè. Ó áîëüøèíñòâà èç íèõ â òå÷åíèå 3 íåäåëü íîñèòåëüñòâî ïðåêðàùàåòñÿ. Îñâîáîæäåíèþ ðåêîíâàëåñöåíòà îò äèôòåðèéíûõ áàêòåðèé ìîæåò ïðåïÿòñòâîâàòü íàëè÷èå õðîíè÷åñêèé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññîâ â íîñîâîé ÷àñòè ãëîòêè è ñíèæåíèå îáùåé ñîïðîòèâëÿåìîñòè îðãàíèçìà. Ó íåêîòîðûõ ðåêîíâàëåñöåíòîâ ìîæåò ñôîðìèðîâàòüñÿ äëèòåëüíîå áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî (äî 3 ìåñÿöåâ è áîëåå).

Îñîáóþ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò áîëüíûå àòèïè÷íûìè ôîðìàìè Äèôòåðèÿ, åñëè èñòèííàÿ ïðèðîäà áîëåçíè íå ðàñïîçíàíà è áîëüíûõ ñâîåâðåìåííî íå èçîëèðóþò. Íîñèòåëüñòâî òîêñèãåííûõ äèôòåðèéíûõ áàêòåðèé íàáëþäàåòñÿ è ó çäîðîâûõ ëþäåé. Êîëè÷åñòâî òàêèõ íîñèòåëåé â ñîòíè ðàç ïðåâûøàåò ÷èñëî áîëüíûõ Äèôòåðèÿ. Ñ íàèáîëüøåé ÷àñòîòîé îíè îáíàðóæèâàþòñÿ ñðåäè ëèö, îáùàâøèõñÿ ñ áîëüíûì Äèôòåðèÿ, è îñîáåííî ñðåäè äåòåé ñ ïàòîëîãè÷åñêè èçìåí¸ííûìè ìèíäàëèíàìè, êàòàðàìè íîñîâîé ÷àñòè ãëîòêè, õðîíè÷åñêèé èíôåêöèÿìè, ãèïîâèòàìèíîçàìè è òàê äàëåå. Ïðè ðåçêîì ñíèæåíèè ÷èñëà áîëüíûõ Äèôòåðèÿ óïàëà è ÷àñòîòà íîñèòåëüñòâà òîêñèãåííûõ âîçáóäèòåëåé. È õîòÿ áàêòåðèîíîñèòåëè (îñîáåííî çäîðîâûå) âûäåëÿþò âîçáóäèòåëÿ êîëè÷åñòâåííî çíà÷èòåëüíî ìåíåå èíòåíñèâíî, ÷åì áîëüíûå, îíè ÿâëÿþòñÿ îñíîâíûì èñòî÷íèêîì çàðàæåíèÿ.

Âîçáóäèòåëü Äèôòåðèÿ âûäåëÿåòñÿ èç îðãàíèçìà áîëüíîãî èëè íîñèòåëÿ ñ ãëîòî÷íîé è íîñîâîé ñëèçüþ. Îñíîâíîé ìåõàíèçì ïåðåäà÷è èíôåêöèè — âîçäóøíî-êàïåëüíûé; ïåðåäà÷à âîçáóäèòåëÿ ÷åðåç ðàçëè÷íûå ïðåäìåòû (áåëüå, îäåæäà, ïîñóäà, èãðóøêè áîëüíîãî, ïðåäìåòû äîìàøíåãî îáèõîäà) èãðàåò âòîðîñòåïåííóþ ðîëü.

Çàáîëåâàíèå âîçíèêàåò ëèøü ïðè îòñóòñòâèè ó èíôèöèðîâàííîãî ñóáúåêòà àíòèòîêñè÷åñêîãî èììóíèòåòà ïðîòèâ Äèôòåðèÿ.  åñòåñòâåííûõ óñëîâèÿõ èììóíèòåò ïðèîáðåòàåòñÿ ïîñëå ïåðåíåñ¸ííîé Äèôòåðèÿ, à òàêæå â ïðîöåññå áàêòåðèîíîñèòåëüñòâà, òî åñòü ïóò¸ì ñêðûòîé èììóíèçàöèè; åñòåñòâåííàÿ èììóíèçàöèÿ äî ââåäåíèÿ ìàññîâûõ ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê îáóñëîâëèâàëà ïðîãðåññèâíîå ïàäåíèå âîñïðèèì÷èâîñòè ñ âîçðàñòîì è îòíîñèòåëüíî áîëåå ðåäêóþ çàáîëåâàåìîñòü ñòàðøèõ äåòåé è âçðîñëûõ. Ïðè ïëàíîâîì ïðîâåäåíèè âàêöèíàöèè è ðåâàêöèíàöèè äåòñêîãî íàñåëåíèÿ ïðîòèâ Äèôòåðèÿ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Âàêöèíàöèÿ, Ðåâàêöèíàöèÿ) âîçðàñòíîé ñîñòàâ áîëüíûõ èçìåíèëñÿ — âîçðîñ óäåëüíûé âåñ çàáîëåâàíèé ñðåäè ïîäðîñòêîâ; çàáîëåâàåìîñòü ñðåäè íèõ ñíèæàåòñÿ ìåäëåííåå, ÷åì ñðåäè äåòåé áîëåå ðàííåãî âîçðàñòà. Ïðè î÷åíü íèçêîì óðîâíå çàáîëåâàåìîñòè, îáóñëîâëåííîì ïðèâèâêàìè, íå âûÿâëÿþòñÿ îòìå÷àâøèåñÿ â ïðîøëîì å¸ ñåçîííûå êîëåáàíèÿ (ïîäú¸ìû â îñåííå-çèìíèå ìåñÿöû) è ïåðèîäè÷íîñòü (âîçíèêíîâåíèå ýïèäåìèé ÷åðåç êàæäûå 7—10 ëåò). Ñïîðàäè÷åñêàÿ çàáîëåâàåìîñòü Äèôòåðèÿ ïîääåðæèâàåòñÿ çà ñ÷¸ò çàðàæåíèÿ îò íîñèòåëåé òîêñèãåííûõ øòàììîâ âîçáóäèòåëÿ è íàëè÷èÿ ñðåäè íàñåëåíèÿ õîòÿ áû íåáîëüøîé ïðîñëîéêè íåïðèâèòûõ, íåïîëíîöåííî èììóíèçèðîâàííûõ è èììóíîëîãè÷åñêè èíåðòíûõ èëè ðåôðàêòåðíûõ äåòåé.

Ïàòîãåíåç è ïàòîëîãè÷åñêàÿ àíàòîìèÿ

Ïðîíèêíóâøàÿ â îðãàíèçì ÷åëîâåêà äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà ïîñåëÿåòñÿ âî âõîäíûõ âîðîòàõ èíôåêöèè — íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå çåâà, íîñà, äûõàòåëüíûõ ïóòåé è ïðî÷åå.

Òîêñè÷åñêàÿ ôîðìà Äèôòåðèÿ ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ðåçóëüòàò èçìåí¸ííîé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà, íàõîäÿùåãîñÿ â ñîñòîÿíèè íåñïåöèôè÷åñêîé ñåíñèáèëèçàöèè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé). Âïåðâûå ýòî ïîëîæåíèå âûäâèíóòî íà îñíîâàíèè êëèí, íàáëþäåíèé À. À. Êîëòûïèíûì è åãî ó÷åíèêàìè À. Ì. Áàãàøîâîé (1944) è Å. X. Ãàíþøèíîé (1948).  ðàçâèòèè ýòîé ôîðìû îïðåäåë¸ííîå çíà÷åíèå èìåþò èììóíîäåôèöèòíûå ñîñòîÿíèÿ, íåïîëíîöåííîñòü ýíäîêðèííîé ñèñòåìû.

Âàæíåéøåé çàùèòíîé ðåàêöèåé îðãàíèçìà â îòâåò íà âîçäåéñòâèå äèôòåðèéíîãî òîêñèíà ÿâëÿåòñÿ âûðàáîòêà àíòèòîêñèíà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé). Ýòà èììóííàÿ ðåàêöèÿ â êîìïëåêñå ñ äðóãèìè çàùèòíûìè ìåõàíèçìàìè îáåñïå÷èâàåò ëèêâèäàöèþ èíòîêñèêàöèè è ðàçâèòèå ïîñëåèíôåêöèîííîãî ñïåöèôè÷åñêîãî èììóíèòåòà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé).

Ïàòîìîðôîëîãè÷åñêè Äèôòåðèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ ôèáðèíîçíûì âîñïàëåíèåì íà ìåñòå âõîäíûõ âîðîò èíôåêöèè. Ïðîèñõîäèò êîàãóëÿöèîííûé íåêðîç ýïèòåëèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïîâðåæä¸ííîé êîæè, à òàêæå ðàñøèðåíèå êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ. Èç-çà ïîâûøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè ïðîèñõîäèò âûïîòåâàíèå æèäêîãî ýêññóäàòà, ñîäåðæàùåãî ôèáðèíîãåí. Ïðè ñîïðèêîñíîâåíèè ñ íåêðîòèçèðîâàííîé òêàíüþ ïîä âëèÿíèåì òðîìáîêèíàçû, îñâîáîæäàþùåéñÿ ïðè íåêðîçå êëåòîê, ôèáðèíîãåí ñâ¸ðòûâàåòñÿ è ïðåâðàùàåòñÿ â ñåòêó ôèáðèíà; îáðàçóåòñÿ ôèáðèíîçíàÿ ïë¸íêà.

Åñëè ïðîöåññ ðàçâèâàåòñÿ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, âûñòëàííîé îäíîñëîéíûì öèëèíäðè÷åñêèì ýïèòåëèåì (íàïðèìåð, â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ), òî íåêðîçó ïîäâåðãàåòñÿ ëèøü ýïèòåëèàëüíûé ñëîé; îáðàçóþùàÿñÿ ïë¸íêà íåïðî÷íî ñâÿçàíà ñ ïîäëåæàùåé òêàíüþ è ìîæåò îòíîñèòåëüíî ëåãêî îòäåëÿòüñÿ îò íå¸. Ïðè ðàçâèòèè ïðîöåññà íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ, ïîêðûòûõ ìíîãîñëîéíûì ïëîñêèì ýïèòåëèåì (íàïð., â ïîëîñòè çåâà, ãëîòêè), ðàçâèâàåòñÿ äèôòåðèòè÷åñêîå âîñïàëåíèå, ïðè êîòîðîì íåêðîòèçèðóåòñÿ íå òîëüêî ýïèòåëèàëüíûé ïîêðîâ, íî è ñîåäèíèòåëüíîòêàííàÿ îñíîâà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè (íàïð., äèôòåðèòè÷åñêàÿ àíãèíà). Îáðàçóåòñÿ òîëñòàÿ ôèáðèíîçíàÿ ïë¸íêà, êîòîðàÿ ñ òðóäîì îòòîðãàåòñÿ îò ïîäëåæàùèõ òêàíåé.  ïðîöåññ âîâëåêàþòñÿ è ðåãèîíàðíûå ëèìôàòè÷åñêèé, óçëû; îíè óâåëè÷èâàþòñÿ âñëåäñòâèå ðåçêîãî ïîëíîêðîâèÿ, îò¸êà è ïðîëèôåðàöèè êëåòî÷íûõ, ïðåèìóùåñòâåííî ðåòèêóëîýíäîòåëèàëüíûõ, ýëåìåíòîâ. Íåðåäêî â òîëùå òêàíè îáðàçóþòñÿ î÷àãîâûå íåêðîçû. Ïðè òîêñè÷åñêîé ôîðìå Äèôòåðèÿ âîçíèêàåò îò¸ê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè çåâà, ãëîòêè, à òàêæå îò¸ê êëåò÷àòêè øåè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ïîðàæ¸ííûõ ëèìôàòè÷åñêèé, óçëîâ.  îñíîâå ýòîãî îò¸êà ëåæèò ñåðîçíîå âîñïàëåíèå ñ ìíîãî÷èñëåííûìè êëåòî÷íûìè èíôèëüòðàòàìè.

Äèôòåðèéíàÿ èíòîêñèêàöèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîðàæåíèåì íåðâíîé, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì, íàäïî÷å÷íèêîâ è ïî÷åê. Ñ áîëüøèì ïîñòîÿíñòâîì âûÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ â óçëàõ ñèìïàòè÷åñêîé ÷àñòè âûñøàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà, ãäå, ïîìèìî ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ, îáíàðóæèâàåòñÿ áîëåå èëè ìåíåå âûðàæåííàÿ äåãåíåðàöèÿ ãàíãëèîçíûõ êëåòîê. Ïîðàæåíèå ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ ïðîÿâëÿåòñÿ ìíîæåñòâåííûì òîêñè÷åñêèì íåâðèòîì (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Íåâðèòû). Îòìå÷àåòñÿ ïîâðåæäåíèå íåðâíûõ îáîëî÷åê, è ïðåæäå âñåãî ìèåëèíîâîé îáîëî÷êè — äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ â íåé íåðåäêî äîñòèãàþò ïîëíîãî ðàñïàäà è ãèáåëè ìèåëèíà (ðèñóíîê 2).  ìèåëèíîâîé îáîëî÷êå ïðîèñõîäèò ïðîëèôåðàöèÿ êëåòî÷íûõ ÿäåð.  ìåíüøåé ñòåïåíè èçìåíÿþòñÿ îñåâûå öèëèíäðû; îáû÷íî ëèøü ÷àñòü èõ ïîäâåðãàåòñÿ äåôîðìàöèè è ðàñïàäó.

Ïðè òîêñè÷åñêîé Äèôòåðèÿ îáíàðóæèâàþòñÿ èçìåíåíèÿ â íàäïî÷å÷íèêàõ: â ìîçãîâîì è êîðêîâîì âåùåñòâå îòìå÷àþòñÿ ðåçêàÿ ãèïåðåìèÿ, êðîâîèçëèÿíèÿ è äåñòðóêòèâíûå èçìåíåíèÿ êëåòîê âïëîòü äî ïîëíîãî íåêðîçà è ðàñïàäà.

Îñîáåííî ñèëüíî ñòðàäàåò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà. Ïîðàæåíèå ìåëêèõ ñîñóäîâ ñâîäèòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ê èõ ïàðåòè÷åñêîìó ðàñøèðåíèþ ñ ÿâëåíèÿìè çàñòîÿ, äîõîäÿùåãî äî ñòàçà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé), è ïîâûøåíèþ ïðîíèöàåìîñòè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé).

Íàèáîëåå ãëóáîêèå äåãåíåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ îòìå÷àþòñÿ â ìèîêàðäå — ïàðåíõèìàòîçíîå ïåðåðîæäåíèå ìûøå÷íûõ âîëîêîí âïëîòü äî ïîëíîãî ìèîëèçà, ãëûá÷àòûé ðàñïàä (ðèñóíîê 3) èëè äèôôóçíîå äåãåíåðàòèâíîå îæèðåíèå. Ìåòîäîì èììóíîôëþîðåñöåíöèè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé) â áîëüøèõ ìîíîíóêëåàðàõ è ïîðàæ¸ííûõ ìèîôèáðèëëàõ îáíàðóæèâàåòñÿ äèôòåðèéíûé òîêñèí. Ýëåêòðîííî-ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Ýëåêòðîííàÿ ìèêðîñêîïèÿ) âûÿâëÿåò âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ óëüòðàñòðóêòóðû: íàðàñòàþùóþ äåñòðóêöèþ ìèòîõîíäðèé, æèðîâóþ äèñòðîôèþ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé), à ïîçæå î÷àãîâóþ äåñòðóêöèþ ìèîôèáðèëë. Ãèñòîõèìè÷åñêè îïðåäåëÿþòñÿ çíà÷èòåëüíûå íàðóøåíèÿ â ñèñòåìå âíóòðèêëåòî÷íûõ ýíçèìîâ, îïðåäåëÿþùèõ àêòèâíîñòü îêèñëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ (Áåð÷ (G.E. Burch)], Ãóð è Ïàïïåíãåéìåð (R. S. Gour, À. Ì. Pappenheimer, 1967) óêàçûâàþò, ÷òî ïàòîãåííîå äåéñòâèå òîêñèíà íà òêàíè ñâÿçàíî ñ èíàêòèâàöèåé âíóòðèêëåòî÷íîãî ôåðìåíòà àìèíî-àöèë-òðàíñôåðàçû II, ïðèíèìàþùåé ó÷àñòèå â áåëêîâîì îáìåíå. Çåëèíãåð (Ñ. Â. Saelinger, 1973) ýêñïåðèìåíòàëüíî óñòàíîâèë çíà÷èòåëüíóþ çàäåðæêó ñèíòåçà áåëêà â ïîðàæ¸ííîì òîêñèíîì ìèîêàðäå. Òàêèì îáðàçîì, â ðåçóëüòàòå íåïîñðåäñòâåííîãî äåéñòâèÿ òîêñèíà, ïîäàâëÿþùåãî àêòèâíîñòü ýíçèìíûõ ñèñòåì, ïðîèñõîäÿò ãëóáîêèå íàðóøåíèÿ îáìåííûõ ïðîöåññîâ â ìèîêàðäå. Èñõîäîì îñòðîãî ìèîêàðäèòà èíîãäà ìîæåò ÿâèòüñÿ âûðàæåííûé äèôôóçíûé ñêëåðîç ìèîêàðäà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Êàðäèîñêëåðîç).

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà

Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä Äèôòåðèÿ äëèòñÿ îò 2 äî 10 äíåé.  çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà è åãî òÿæåñòè íàáëþäàåòñÿ áîëüøîå ðàçíîîáðàçèå êëèí, ôîðì áîëåçíè. Ïî ëîêàëèçàöèè ïðîöåññà ïðèíÿòî ðàçëè÷àòü Äèôòåðèÿ çåâà, íîñà, ãîðòàíè, òðàõåè è áðîíõîâ, ãëàç, íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ, êîæè è ïð. Ìîæåò âîçíèêàòü îäíîâðåìåííîå ïîðàæåíèå çåâà è íîñà èëè çåâà è ãîðòàíè è òàê äàëåå. Ýòî òàê íàçûâàåìûé êîìáèíèðîâàííûå ôîðìû. Êàæäàÿ èç ýòèõ ôîðì Äèôòåðèÿ ïîäðàçäåëÿåòñÿ ïî òÿæåñòè òå÷åíèÿ.

Ðèñ. 2.
Ìèêðîïðåïàðàò áëóæäàþùåãî íåðâà — ïðîäîëüíûé ðàçðåç (òîêñè÷åñêàÿ ôîðìà äèôòåðèè): ðàñòâîðåíèå (1) è ìåñòàìè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå (2) ìèåëèíà (îêðàñêà ïî Êóëü÷èöêîìó).

Ðèñ. 3.
Ìèêðîïðåïàðàò ìèîêàðäà (îñòðûé ìèîêàðäèò ïðè äèôòåðèè): âûðàæåí ãëûá÷àòûé ðàñïàä ìûøå÷íûõ âîëîêîí (óêàçàíî ñòðåëêàìè).

Äèôòåðèÿ çåâà — íàèáîëåå ÷àñòàÿ ôîðìà; îíà íàáëþäàåòñÿ â 85—90% è áîëåå âñåõ ñëó÷àåâ Äèôòåðèÿ. Ðàçëè÷àþò òðè îñíîâíûå ôîðìû: ëîêàëèçîâàííóþ, ðàñïðîñòðàí¸ííóþ è òîêñè÷åñêóþ.

Ëîêàëèçîâàííàÿ ôîðìà õàðàêòåðèçóåòñÿ îáðàçîâàíèåì íà ìèíäàëèíàõ òèïè÷íûõ íàë¸òîâ â âèäå áåëûõ è ñåðîâàòî-áåëûõ íàëîæåíèé ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, ÷¸òêî î÷åð÷åííûìè êðàÿìè; îíè ïëîòíî ñèäÿò íà ïîäëåæàùåé òêàíè è íå ñíèìàþòñÿ òàìïîíîì, çà ïðåäåëû ìèíäàëèí íå ïåðåõîäÿò (öâåòíîé ðèñóíîê 1). Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çåâà óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà. Áîëü ïðè ãëîòàíèè óìåðåííàÿ èëè ñëàáî âûðàæåííàÿ. Èíîãäà íàë¸òû èìåþò âèä íåáîëüøèõ áëÿøåê, ðàñïîëàãàþùèõñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ëàêóíàõ ìèíäàëèí (îñòðîâ÷àòàÿ ôîðìà). Ðåãèîíàðíûå (âåðõíåøåéíûå) ëèìôàòè÷åñêèé, óçëû óìåðåííî óâåëè÷åíû è áîëåçíåííû ïðè îùóïûâàíèè. Èíòîêñèêàöèÿ âûðàæåíà îòíîñèòåëüíî ñëàáî, îíà ïðîÿâëÿåòñÿ ëèøü óìåðåííûì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû, íåêîòîðûì ðàññòðîéñòâîì ñàìî÷óâñòâèÿ, ïëîõèì àïïåòèòîì, ñëàáîñòüþ, óìåðåííîé òàõèêàðäèåé.

Ðàñïðîñòðàí¸ííàÿ ôîðìà ïðîÿâëÿåòñÿ íàë¸òàìè, ðàñïðîñòðàíÿþùèìèñÿ çà ïðåäåëû ìèíäàëèí — íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó í¸áíûõ äóæåê, ÿçû÷êà, à èíîãäà âñåé í¸áíîé çàíàâåñêè (öâåòíîé ðèñóíîê 2). Óìåðåííàÿ áîëü ïðè ãëîòàíèè. Ðåàêöèÿ ñî ñòîðîíû ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèé, óçëîâ ïðèìåðíî òàêàÿ æå, êàê è ïðè ëîêàëèçîâàííîé ôîðìå; èõ ïðèïóõëîñòü è áîëåçíåííîñòü ìîãóò áûòü áîëåå âûðàæåííûìè. Áîëåå âûðàæåíû è ÿâëåíèÿ îáùåé èíòîêñèêàöèè: òåìïåðàòóðà ïîâûøàåòñÿ äî 38—39°, îáùàÿ ðàçáèòîñòü, ñëàáîñòü, àíîðåêñèÿ, ãîëîâíûå áîëè, ðàññòðîéñòâî ñíà, èíîãäà âíà÷àëå íàáëþäàåòñÿ ðâîòà.

Òîêñè÷åñêàÿ ôîðìà (òîêñè÷åñêàÿ Äèôòåðèÿ) â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íà÷èíàåòñÿ áóðíî: òåìïåðàòóðà ïîäíèìàåòñÿ äî 39° è âûøå, ïîÿâëÿþòñÿ ãîëîâíûå áîëè, âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, ðàññòðîéñòâî ñíà, àíîðåêñèÿ, èíîãäà ðâîòà è áîëü â æèâîòå. Èçðåäêà îòìå÷àþòñÿ ÿâëåíèÿ âîçáóæäåíèÿ èëè âûðàæåííàÿ âÿëîñòü, àäèíàìèÿ. Èíîãäà ïðè íàëè÷èè òÿæ¸ëîãî ïðîöåññà â çåâå îáùèå êëèí, ïðîÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè âûðàæåíû óìåðåííî, ñàìî÷óâñòâèå íàðóøàåòñÿ îòíîñèòåëüíî ìàëî. Óìåðåííàÿ áîëü ïðè ãëîòàíèè.  çåâå — ðàñïðîñòðàí¸ííûå íàë¸òû. Íà 2—3-é äåíü áîëåçíè ïîðàæåíèå çåâà ïðèíèìàåò âåñüìà õàðàêòåðíûé âèä: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìÿãêîãî íåáà, ãëîòêè îò¸÷íà, íî ãèïåðåìèðîâàíà îòíîñèòåëüíî ñëàáî; ìèíäàëèíû ðåçêî óâåëè÷åíû è íåðåäêî ïî÷òè ñîïðèêàñàþòñÿ äðóã ñ äðóãîì; èõ ïîâåðõíîñòü âûñòëàíà òîëñòûìè áóãðèñòûìè íàë¸òàìè áåëîãî è ãðÿçíî-áåëîãî öâåòà, ðàñïðîñòðàíÿþùèìèñÿ íà ìÿãêîå è òâ¸ðäîå íåáî (öâåòíîé ðèñóíîê 3). ßçûê îáëîæåí, ãóáû ñóõèå, ïîòðåñêàâøèåñÿ. Èç çåâà îùóùàåòñÿ ñïåöèôè÷åñêèé íåïðèÿòíûé ñëàäêîâàòî-ãíèëîñòíûé çàïàõ. Èíîãäà ïðîöåññ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà íîñîâóþ ÷àñòü ãëîòêè è ïîëîñòü íîñà; ïîÿâëÿþòñÿ îáèëüíûå ñåðîçíûå, ñåðîçíî-êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç íîñà. Êîæà îêîëî íîñîâûõ îòâåðñòèé è íà âåðõíåé ãóáå ýêñêîðèèðóåòñÿ. Îäíîâðåìåííî ñ ðàçâèòèåì ïðîöåññà â çåâå èëè íåñêîëüêî ïîçæå â îáëàñòè âåðõíå-øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèé, óçëîâ ïîÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííûé èíôèëüòðàò ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè ñ ðàñïëûâ÷àòûìè êîíòóðàìè. Íàä ïîðàæ¸ííûìè ëèìôàòè÷åñêèé, óçëàìè è â èõ îêðóæåíèè íà áîëüøåì èëè ìåíüøåì ïðîòÿæåíèè ìÿãêèå òêàíè (ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà) îò¸÷íû (ðèñóíîê 4). Êîæíûå ïîêðîâû íàä îò¸÷íûìè òêàíÿìè ñîõðàíÿþò íîðìàëüíóþ îêðàñêó. Íàäàâëèâàíèå â îáëàñòè îò¸êà áåçáîëåçíåííî è íå îñòàâëÿåò ÿìîê; ïðè òîë÷êîîáðàçíîì óäàðå ïàëüöåì òêàíè ñîòðÿñàþòñÿ íàïîäîáèå æåëå èëè ñòóäíÿ (ñèìïòîì «æåëå», îïèñàííûé Ñ. Äèôòåðèÿ Íîñîâûì â 1957 ãîä). Ðàñïðîñòðàí¸ííîñòü îò¸êà ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ñîîòâåòñòâóåò âûðàæåííîñòè èíòîêñèêàöèè, ïîýòîìó åþ ðóêîâîäñòâóþòñÿ äëÿ ðàçäåëåíèÿ òîêñè÷åñêîé äèôòåðèè íà òðè ñòåïåíè: I ñòåïåíü — ðàñïðîñòðàíåíèå îò¸êà äî ñåðåäèíû øåè, II ñòåïåíü — äî êëþ÷èöû, III ñòåïåíü — íèæå êëþ÷èöû.  ïåðâûå äíè áîëåçíè ãëóáîêàÿ èíòîêñèêàöèÿ ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ íå ïðîÿâëÿåòñÿ. Îòìå÷àþòñÿ òàõèêàðäèÿ, ïîâûøåííàÿ âîçáóäèìîñòü ñåðäöà è îáû÷íî íåñêîëüêî ïîâûøåííîå ÀÄ Ðàçëè÷íûå òÿæ¸ëûå ïîñëåäñòâèÿ èíòîêñèêàöèè (ðåçêî âûðàæåííûå ðàññòðîéñòâà ñî ñòîðîíû íåðâíîé è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì) ðàçâèâàþòñÿ ê êîíöó ïåðâîé èëè, ÷àùå, íà 2-é íåäåëü è ïîçæå.

Ðèñ. 4.
Áîëüíîé ñ îò¸êîì øåéíîé êëåò÷àòêè ïðè òîêñè÷åñêîé ôîðìå äèôòåðèè çåâà.

Ïðè ìåíüøåé âûðàæåííîñòè îïèñàííûõ ñèìïòîìîâ âûäåëÿþò ñóáòîêñè÷åñêóþ ôîðìó Äèôòåðèÿ çåâà, ïðè êîòîðîé íåò îò¸êà øåéíîé êëåò÷àòêè, à îòìå÷àåòñÿ òîëüêî ïàñòîçíîñòü òêàíåé â îáëàñòè øåéíûõ ëèìôàòè÷åñêèé, óçëîâ. Èíòîêñèêàöèÿ ïðè íåé ìåíåå âûðàæåíà, òîêñè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå.

Äðóãèå âàðèàíòû òîêñè÷åñêîé ôîðìû Äèôòåðèÿ çåâà ðåäêè, îòëè÷àþòñÿ îñîáîé çëîêà÷åñòâåííîñòüþ. Ïðè ãèïåðòîêñè÷åñêîé ôîðìå, ïîìèìî áóðíî ïðîãðåññèðóþùåãî ìåñòíîãî ïðîöåññà, ñâîéñòâåííîãî òîêñè÷åñêîé ôîðìå, íàáëþäàåòñÿ òÿã÷àéøàÿ èíòîêñèêàöèÿ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé) ñ êàòàñòðîôè÷åñêè íàðàñòàþùèì óïàäêîì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé äåÿòåëüíîñòè. Áîëüíûå îáû÷íî ïîãèáàþò â ïåðâûå 3—5 äíåé îò íà÷àëà áîëåçíè. Ãåìîððàãè÷åñêàÿ ôîðìà õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñîì òîêñè÷åñêîé Äèôòåðèÿ II — III ñòåïåíè â ñî÷åòàíèè ñ ÿâëåíèÿìè ãåìîððàãè÷åñêîãî äèàòåçà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Ãåìîððàãè÷åñêèå äèàòåçû). Ëåòàëüíîñòü ïðè ýòîé ôîðìå î÷åíü âûñîêàÿ.

Äèôòåðèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, èëè äèôòåðèéíûé êðóï

Óäåëüíûé âåñ å¸ ñíèçèëñÿ ñ 20—30% äî 2—1% ñëó÷àåâ è íèæå. Ýòà ôîðìà íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà.

 ÷àñòè ñëó÷àåâ ïîðàæåíèå ãîðòàíè ðàçâèâàåòñÿ ëèáî îäíîâðåìåííî, ëèáî âñëåä çà Äèôòåðèÿ çåâà èëè íîñà (âòîðè÷íûé êðóï, êîìáèíèðîâàííàÿ ôîðìà). Ïðîöåññ ëîêàëèçóåòñÿ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå ãîðòàíè èëè ãîðòàíè è òðàõåè. Åñëè îí ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ â áðîíõè, âîçíèêàåò òÿã÷àéøàÿ ôîðìà Äèôòåðèÿ— ðàñïðîñòðàí¸ííûé (íèñõîäÿùèé) êðóï. Áîëåçíü íà÷èíàåòñÿ ñ óìåðåííîãî ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, íàðàñòàþùåé îõðèïëîñòè ãîëîñà, ãðóáîãî ëàþùåãî êàøëÿ, âñêîðå òåðÿþùåãî ñâîþ çâó÷íîñòü è ñòàíîâÿùåãîñÿ õðèïëûì. Îáíàðóæèâàåòñÿ ãèïåðåìèÿ è îò¸÷íîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ãîðòàíè; íàë¸òû ìîãóò åù¸ îòñóòñòâîâàòü. Íà÷àëüíàÿ ñòàäèÿ áîëåçíè íàçûâàåòñÿ äèñôîíè÷åñêîé, êàòàðàëüíîé èëè ñòàäèåé êðóïîçíîãî êàøëÿ, ïðîäîëæàåòñÿ â ñðåäíåì îêîëî ñóòîê, èíîãäà óäëèíÿåòñÿ äî 2 è áîëåå äíåé. Ñëåäóþùàÿ ñòàäèÿ — ñòåíîòè÷åñêàÿ, ïðè êîòîðîé íàáëþäàþòñÿ ïðîãðåññèðóþùèå ÿâëåíèÿ ñòåíîçà äûõàòåëüíûõ ïóòåé: õàðàêòåðíûé ñòåíîòè÷åñêèé äûõàòåëüíûé øóì, îñîáåííî çâó÷íûé â èíñïèðàòîðíîé ôàçå, èíñïèðàòîðíûå âòÿæåíèÿ ãðóäíîé êëåòêè (ìåæðåáåðèé, õðÿùåé íèæíèõ ð¸áåð, íèæíåé ÷àñòè ãðóäèíû, íàä è ïîäêëþ÷è÷íûõ âïàäèí, ÿðåìíîé ÿìêè) è íàïðÿæåíèå âñïîìîãàòåëüíîé äûõàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû (ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíûõ, ëåñòíè÷íûõ, òðàïåöèåâèäíûõ è äðóãèõ ìûøö). Îáíàðóæèâàþòñÿ ïë¸í÷àòûå íàë¸òû íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå âõîäà ãîðòàíè, íà èñòèííûõ è ïðåääâåðíûõ ëîæíûõ ãîëîñîâûõ ñêëàäêàõ, à èíîãäà è â ãîëîñîâîé ïîëîñòè (öâåòíîé ðèñóíîê 4). Ïðè íàðàñòàþùåì çàòðóäíåíèè äûõàíèÿ è ïðîãðåññèðóþùåì óòîìëåíèè ðåá¸íêà. âîçíèêàåò ðàññòðîéñòâî ãàçîîáìåíà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé). Íàáëþäàþòñÿ íåïðîäîëæèòåëüíûå ïðèñòóïû óäóøüÿ ñî çíà÷èòåëüíûì áåñïîêîéñòâîì áîëüíîãî. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñòåíîòè÷åñêîé ñòàäèè — îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî 2—3 äíåé (â ñðåäíåì 1 — 1½ ñóòîê).

Ðàçâèòèå òðåòüåé, àñôèêòè÷åñêîé, ñòàäèè ïðîÿâëÿåòñÿ ïðåæäå âñåãî âûðàæåííûì áåñïîêîéñòâîì ðåá¸íêà. Ïîÿâëÿåòñÿ öèàíîç ãóá, êîæè ëèöà è êîíå÷íîñòåé; êîæà ëèöà ïîêðûâàåòñÿ ïîòîì. Òàêæå â íà÷àëå ýòîé ñòàäèè îáíàðóæèâàåòñÿ ïàðàäîêñàëüíûé ïóëüñ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé) — âûïàäåíèå ïóëüñîâîé âîëíû íà âûñîòå âäîõà êàê ðåçóëüòàò çíà÷èòåëüíîãî îòðèöàòåëüíîãî äàâëåíèÿ â ãðóäíîé ïîëîñòè, ïðåïÿòñòâóþùåãî îïîðîæíåíèþ ñåðäöà â ìîìåíò ñèñòîëû è ïðîäâèæåíèþ êðîâè â ïåðèôåðè÷åñêèå ñîñóäû. Ñèìïòîìû àñôèêñèè áûñòðî ïðîãðåññèðóþò. Ïîÿâëÿåòñÿ çàòåìí¸ííîå ñîçíàíèå, ïóëüñ ñëàáååò, ñòàíîâèòñÿ àðèòìè÷íûì, ÀÄ ïàäàåò. Íåðåäêî íàñòóïàþò ñóäîðîãè è çàòåì ñìåðòü îò àñôèêñèè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé).

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  статья дифтерия

Ïî õàðàêòåðó òå÷åíèÿ, áûñòðîòå ñìåí âñåõ ñòàäèé ñëåäóåò ðàçëè÷àòü áóðíî ïðîãðåññèðóþùèé è ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùèé êðóï. Ïåðâûé òèï âñòðå÷àåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî ó äåòåé äî äâóõëåòíåãî âîçðàñòà è ÷àñòî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïíåâìîíèåé; âòîðîé òèï èìååò áîëåå áëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå.

Îñîáîé òÿæåñòüþ îòëè÷àåòñÿ ðàñïðîñòðàí¸ííûé (íèñõîäÿùèé) äèôòåðèéíûé êðóï, ïðîòåêàþùèé ïî áóðíî ïðîãðåññèðóþùåìó òèïó. Áûñòðî âîçíèêàþùèå ðàññòðîéñòâà ãàçîîáìåíà ïðîÿâëÿþòñÿ îáû÷íî íå öèàíîçîì, à ìåðòâåííîé áëåäíîñòüþ (áåëàÿ àñôèêñèÿ). Äûõàíèå ðåçêî ó÷àùàåòñÿ, êëèí, ñèìïòîìû ñòåíîçà äûõàòåëüíûõ ïóòåé ìîãóò áûòü ñëàáî âûðàæåííûìè; êàðòèíà áîëåçíè ñõîäíà ñ òÿæ¸ëîé ïíåâìîíèåé (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé).

Ïðèçíàêàìè, ïîìîãàþùèìè óñòàíîâèòü ðàñïðîñòðàíåíèå êðóïîçíîãî ïðîöåññà â íèæíèå äûõàòåëüíûå ïóòè, ÿâëÿþòñÿ: à) îòõàðêèâàíèå ôèáðèíîçíûõ òðóá÷àòûõ ñëåïêîâ áðîíõîâ; á) ïîÿâëåíèå ñèíäðîìà íà÷èíàþùåéñÿ îáòóðàöèè áðîíõîâ (ðåçêîå îñëàáëåíèå èëè îòñóòñòâèå äûõàòåëüíîãî øóìà è îäíîâðåìåííî ãðîìêèé ïåðêóòîðíûé çâóê íàä ÷àñòüþ èëè öåëîé ë¸ãî÷íîé äîëåé); â) ðåíòãåíîëîãè÷åñêè â êîðíÿõ ë¸ãêèõ îáíàðóæèâàåòñÿ êàðòèíà òàê íàçûâàåìûé ìîõíàòîãî ãèëþñà, òî åñòü óñèëåíèå òåíè îñíîâíîãî ñîñóäèñòîãî ñòâîëà ñ ìîùíûìè âååðîîáðàçíî ðàñõîäÿùèìèñÿ ê ïåðèôåðèè ñîñóäèñòûìè òÿæàìè.

Ðàçâèòèå ñòåíîçà âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïðè äèôòåðèéíîì êðóïå îáóñëîâëèâàåòñÿ ðÿäîì ôàêòîðîâ, äåéñòâóþùèõ îáû÷íî â êîìïëåêñå, — ïë¸í÷àòûìè íàëîæåíèÿìè, îò¸÷íîñòüþ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ñïàçìîì: ìûøö ãîðòàíè, ÿâëÿþùèìñÿ ïàòîëîãè÷åñêèé èçâðàùåíèåì çàùèòíîãî ãîðòàííîãî ðåôëåêñà.  âîçíèêíîâåíèè ãîðòàííîãî ñïàçìà ó áîëüíûõ, äëèòåëüíî è ïîâòîðíî ïîäâåðãàþùèõñÿ èíòóáàöèè, îïðåäåë¸ííóþ ðîëü èãðàþò óñëîâíî-ðåôëåêòîðíûå ìåõàíèçìû. Ñòåíîç äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïðè êðóïå, âåäóùèé ê íàðóøåíèþ âåíòèëÿöèè è êðîâîñíàáæåíèÿ ë¸ãêèõ è ê ðàçâèòèþ àòåëåêòàçîâ, ñïîñîáñòâóåò ïðèñîåäèíåíèþ ïíåâìîíèè. Îñëîæíåíèÿ òîêñè÷åñêîãî ïðîèñõîæäåíèÿ (ìèîêàðäèò, ïîëèíåâðèò, íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì) ïðè èçîëèðîâàííîì êðóïå íàáëþäàþòñÿ ðåäêî.

Ðèñ. 1—3. Äèôòåðèÿ çåâà (îñíîâíûå ôîðìû): ðèñóíîê 1—ëîêàëèçîâàííàÿ ôîðìà (íà ìèíäàëèíàõ ñåðîâàòî áåëûå íàë¸òû ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ è ÷¸òêî î÷åð÷åííûìè êðàÿìè); ðèñóíîê 2 — òîêñè÷åñêàÿ ôîðìà (ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ìÿãêîãî íåáà îò¸÷íà, ìèíäàëèíû ðåçêî óâåëè÷åíû è ñîïðèêàñàþòñÿ äðóã ñ äðóãîì, ïîâåðõíîñòü èõ ïîêðûòà ãðÿçíî-áåëûìè íàë¸òàìè); ðèñóíîê 3 — ðàñïðîñòðàí¸ííàÿ ôîðìà (íàë¸òû ðàñïðîñòðàíÿþòñÿ çà ïðåäåëû ìèíäàëèí). Ðèñ. 4. Äèôòåðèÿ ãîðòàíè (ïë¸í÷àòûå íàë¸òû íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå âõîäà â ãîðòàíü, èñòèííûõ è ïðåääâåðíûõ — ëîæíûõ — ãîëîñîâûõ ñêëàäêàõ). Ðèñ. 5. Äèôòåðèÿ íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ äåâî÷êè (ïðèïóõëîñòü áîëüøèõ è ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá, ãðÿçíî-áåëûå íàë¸òû íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, èçúÿçâëåíèÿ íà êîæå — óêàçàíû ñòðåëêîé). Ðèñ. 6. Äèôòåðèÿ ïîëîñòè íîñà (ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è ïë¸í÷àòûå íàë¸òû íà íåé). Ðèñ. 7. Ìèîêàðäèò ïðè äèôòåðèè (ñåðäöå â ðàçðåçå): â öåíòðå ðèñóíêà âèäíû äèñòðîôè÷åñêè-íåêðîáèîòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ (æåëòîâàòîãî öâåòà) è ïÿòíèñòûå êðîâîèçëèÿíèÿ.

Ðèñ. 1. Ìîðôîëîãèÿ ñóòî÷íîé êóëüòóðû îñíîâíûõ âàðèàíòîâ Corynebacterium diphteriae íà ñâ¸ðíóòîé ñûâîðîòêå: 1 — ïàëî÷êîâèäíûå è ñåãìåíòèðîâàííûå ôîðìû ñ áîëüøèì ñîäåðæàíèåì ç¸ðåí âîëþòèíà; 2 — êîðîòêèå ïàëî÷êè è êîêêîâèäíûå ôîðìû, ïî÷òè íå ñîäåðæàùèå ç¸ðåí âîëþòèíà; 3 — ïîëèìîðôíûå êëåòêè ñ ç¸ðíàìè âîëþòèíà è áåç íèõ. Îêðàñêà óêñóñíîêèñëûì êðèñòàëë ôèîëåòîâûì; × 630. Ðèñ. 2. Ïðîáèðêè ñî ñðåäîé Ïèçó äëÿ âûÿâëåíèÿ ðàñùåïëåíèÿ öèñòèíà ó êîðèíåáàêòåðèé äèôòåðèè: ñëåâà — ðåàêöèÿ ïîëîæèòåëüíàÿ (âûäåëåíèå ñåðîâîäîðîäà); ñïðàâà — îòðèöàòåëüíàÿ. Ðèñ. 3 — 5. Êîëîíèè Corynebacterium diphteriae: íà ðèñóíêàõ ñëåâà — â íàòóðàëüíóþ âåëè÷èíó, ñïðàâà êîëîíèè, óâåëè÷åííûå â 10 ðàç; ðèñóíîê 3 — áèîòèï ãðàâèñ íà êðîâÿíîì òåëëóðèòîâîì àãàðå (72-÷àñîâàÿ êóëüòóðà); ðèñóíîê 4— áèîòèï ìèòèñ íà êðîâÿíîì òåëëóðèòîâîì àãàðå (72-÷àñîâàÿ êóëüòóðà); ðèñóíîê 5 —êîëîíèè íà öèñòèí-òåëëóðèòîâîé ñûâîðîòî÷íîé ñðåäå (24-÷àñîâàÿ êóëüòóðà) — áèîòèï íå äèôôåðåíöèðîâàí.

Äèôòåðèÿ íîñà (äèôòåðèéíûé ðèíèò). Îòíîñèòåëüíàÿ ÷àñòîòà å¸ ñíèçèëàñü: íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé ñòàðøåãî âîçðàñòà. Òåìïåðàòóðà áûâàåò ñóáôåáðèëüíîé è äàæå íîðìàëüíîé, íî èíîãäà äîñòèãàåò 39°. Çàòðóäíÿåòñÿ íîñîâîå äûõàíèå, ïîÿâëÿþòñÿ æèäêèå ñåðîçíûå, à çàòåì ñåðîçíî-êðîâÿíèñòûå (ñóêðîâè÷íûå) è ãíîéíî-êðîâÿíèñòûå âûäåëåíèÿ èç íîñà. Íà êîæå ó íîçäðåé âîçíèêàþò ýêñêîðèàöèè è òðåùèíû.

Îòìå÷àåòñÿ (öâåòíîé ðèñóíîê 6) íàáóõàíèå, ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, ïë¸í÷àòûå íàë¸òû íà ðàêîâèíàõ è ïåðåãîðîäêå íîñà (ïë¸í÷àòàÿ ôîðìà Äèôòåðèÿ íîñà).  äðóãèõ ñëó÷àÿõ ïë¸íêè â íîñó îòñóòñòâóþò, íà âîñïàëèòåëüíî èçìåí¸ííîé ñëèçèñòîé îáîëî÷êå âèäíû ëèøü ïîäñîõøåå îòäåëÿåìîå â âèäå ãåìîððàãè÷åñêèõ êîðî÷åê è ïîâåðõíîñòíûå ýðîçèè (êàòàðàëüíî-ÿçâåííàÿ ôîðìà). Õàðàêòåðíà ñêëîííîñòü ê äëèòåëüíîìó çàòÿæíîìó òå÷åíèþ. Äèôòåðèÿ íîñà (èñêëþ÷àÿ å¸ î÷åíü ðåäêóþ òîêñè÷åñêóþ ôîðìó) îáû÷íî íå ñîïðîâîæäàåòñÿ âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèåé.

Ðåäêèå êëèíè÷åñêèå ôîðìû, âñòðå÷àâøèåñÿ â ïðîøëîì â 1—5%, íûíå ïî÷òè èñ÷åçëè. Ê íèì ïðåæäå âñåãî íóæíî îòíåñòè Äèôòåðèÿ ãëàç, ïðîòåêàþùóþ â êðóïîçíîé è äèôòåðèòè÷åñêîé ôîðìàõ. Õàðàêòåðèçóåòñÿ îò¸êîì âåê, ãíîéíûìè âûäåëåíèÿìè, èíîãäà ñ ïðèìåñüþ êðîâè, ôèáðèíîçíûìè íàë¸òàìè íà êîíúþíêòèâå âåê èëè (ðåæå) ãëàçíîãî ÿáëîêà. Ïðè äèôòåðèòè÷åñêîé ôîðìå âñå ýòè ÿâëåíèÿ ðåçêî âûðàæåíû: çíà÷èòåëüíûé îò¸ê, èìåþùèé ïëîòíóþ êîíñèñòåíöèþ, ìîùíûå ãðÿçíî-áåëûå íàë¸òû, ïëîòíî ñïàÿííûå ñ ïîäëåæàùåé òêàíüþ; âûðàæåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ.

Äèôòåðèÿ íàðóæíûõ ïîëîâûõ îðãàíîâ íàáëþäàëàñü ïðåèìóùåñòâåííî ó äåâî÷åê, íåðåäêî â ñî÷åòàíèè ñ Äèôòåðèÿ äðóãîé ëîêàëèçàöèè. Õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðèïóõëîñòüþ áîëüøèõ è ìàëûõ ïîëîâûõ ãóá, ãðÿçíî-áåëûìè íàë¸òàìè, èçúÿçâëåíèÿìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è êîæè è ãíîéíûìè âûäåëåíèÿìè (öâåòíîé ðèñóíîê 5).

Î÷åíü ðåäêèå â ïðîøëîì, à íûíå âîâñå íå âñòðå÷àþùèåñÿ ôîðìû — Äèôòåðèÿ êîæè, íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ðàí.

Êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå äèôòåðèè ó ëèö, ïîäâåðãàâøèõñÿ àêòèâíîé èììóíèçàöèè, îáû÷íî çíà÷èòåëüíî èçìåíÿåòñÿ. Äèôòåðèÿ çåâà ó íèõ ïî ñâîèì ïðîÿâëåíèÿì ñõîäíà ñ ëàêóíàðíîé àíãèíîé (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé), íàë¸òû ðûõëû, îòíîñèòåëüíî ëåãêî ñíèìàþòñÿ è íå èìåþò òåíäåíöèè ê ðàñïðîñòðàíåíèþ. Ìîæåò íàáëþäàòüñÿ è òîêñè÷åñêàÿ ôîðìà, îäíàêî ïðè íåé íàë¸òû ðàñïðîñòðàíåíû îòíîñèòåëüíî ìàëî. Äèôòåðèÿ íîñà ïðèíèìàåò îáû÷íî êàòàðàëüíóþ ôîðìó ñî ñêóäíûìè ìåñòíûìè ÿâëåíèÿìè è ñî ñêëîííîñòüþ ê äëèòåëüíîìó âÿëîìó òå÷åíèþ. Îñëîæíåíèÿ ó ïðèâèòûõ âîçíèêàþò ðåæå è ïðîòåêàþò ëåã÷å, ëåòàëüíîñòü çíà÷èòåëüíî íèæå, íåæåëè ó íåïðèâèòûõ. Ïî íàáëþäåíèÿì ðÿäà êëèíèöèñòî⠗ Í. È. Íèñåâè÷ (1945), Ê. Â. Ëàâðîâîé (1961), Í. Ï. Êóäðÿâöåâîé (1964),

Â. È. Êà÷óðåö (1968), ó äåòåé, ïîëó÷èâøèõ îäíîêðàòíóþ íåçàêîí÷åííóþ ïðèâèâêó, Äèôòåðèÿ, íàîáîðîò, ïðîòåêàåò áîëåå òÿæåëî. Âîçìîæíî, ýòî ñâÿçàíî ñ ñåíñèáèëèçèðóþùèì äåéñòâèåì îäíîêðàòíîãî ââåäåíèÿ àíàòîêñèíà.

Îñîáåííîñòè äèôòåðèè ó âçðîñëûõ

Äèôòåðèÿ ó âçðîñëûõ íåðåäêî ïðèíèìàåò àòèïè÷íîå òå÷åíèå.  ñâÿçè ñ ýòèì, à òàêæå âñëåäñòâèå ïîçäíåãî îáðàùåíèÿ ê âðà÷ó ìíîãèõ áîëüíûõ ãîñïèòàëèçèðóþò â ïîçäíèå ñðîêè. Ãðàâèñ-êóëüòóðû âîçáóäèòåëÿ Äèôòåðèÿ ó âçðîñëûõ ïî ñðàâíåíèþ ñ äåòüìè âûäåëÿþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå. Âîçìîæíî, ñ ýòèì ñâÿçàíà è îòíîñèòåëüíî ìåíüøàÿ ÷àñòîòà òîêñè÷åñêîé ôîðìû è áîëåå íèçêàÿ ëåòàëüíîñòü.

Äèôòåðèÿ ó âçðîñëûõ â 90% ñëó÷àÿõ ïðîòåêàåò â ëîêàëèçîâàííîé ôîðìå è â ñâÿçè ñ àòèïè÷íîñòüþ ñâîèõ ïðîÿâëåíèé äèàãíîñòèðóåòñÿ êàê ëàêóíàðíàÿ àíãèíà. Ïðè âîçíèêíîâåíèè êðóïà ñòåíîòè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ñëàáî âûðàæåíû, íàáëþäàþòñÿ ëèøü ãðóáûé, ñèïëûé êàøåëü, îõðèïëîñòü ãîëîñà èëè ïîëíàÿ àôîíèÿ, íåêîòîðîå çàòðóäíåíèå äûõàíèÿ. Ïðè íåñâîåâðåìåííîì ðàñïîçíàâàíèè (â çàïóùåííûõ ñëó÷àÿõ) ïðîöåññå ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà íèæíèå äûõàòåëüíûå ïóòè; ðàçâèâàåòñÿ íèñõîäÿùèé êðóï, îò êîòîðîãî áîëüíîé ìîæåò ïîãèáíóòü ïðè ÿâëåíèÿõ âíåçàïíî ðàçâèâøåéñÿ àñôèêñèè.

Îñëîæíåíèÿ

Îñëîæíåíèÿ ñâÿçàíû ñî ñïåöèôè÷åñêèì äåéñòâèåì òîêñèíà, âûçûâàþùèì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå ðàññòðîéñòâà, íåâðèòû (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé) è ïîëèíåâðèò (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé), íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé). Îñëîæíåíèÿ íåðåäêî ñî÷åòàþòñÿ äðóã ñ äðóãîì. Íàáëþäàþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ïðè òîêñè÷åñêîé Äèôòåðèÿ, îñîáåííî II è III ñòåïåíè, çíà÷èòåëüíî ðåæå âñòðå÷àþòñÿ ïðè ðàñïðîñòðàí¸ííîé ôîðìå Äèôòåðèÿ çåâà è î÷åíü ðåäêî ïðè ëîêàëèçîâàííîé ôîðìå Äèôòåðèÿ íîñà è ãîðòàíè. Âîçíèêíîâåíèå îñëîæíåíèé íàõîäèòñÿ òàêæå â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ñðîêîâ íà÷àëà ëå÷åíèÿ: ÷åì ïîçæå íà÷àòà ñåðîòåðàïèÿ, òåì ÷àùå íàáëþäàþòñÿ îñëîæíåíèÿ.

Ðàññòðîéñòâà êðîâîîáðàùåíèÿ âîçìîæíû â ïåðâûå äíè áîëåçíè. Îòìå÷àåòñÿ òàõèêàðäèÿ ïðè íîðìàëüíîì èëè äàæå ïîâûøåííîì ÀÄ. Íà 3— 4-é, à èíîãäà óæå íà 2-é äåíü áîëåçíè ãèïåðòîíèÿ ñìåíÿåòñÿ áûñòðî ïðîãðåññèðóþùèì ïàäåíèåì ìàêñèìàëüíîãî è îñîáåííî ìèíèìàëüíîãî ÀÄ. Òàõèêàðäèÿ ðåçêî óñèëèâàåòñÿ, ïóëüñ ñòàíîâèòñÿ ìàëûì, íèòåâèäíûì.

Êëèí, èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ñåðäöà îáû÷íî íåâåëèêè è íåïîñòîÿííû. Îäíàêî ïðè ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêîì èññëåäîâàíèè âûÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ïîðàæåíèÿ ìèîêàðäà. Ïðè íàðàñòàþùèõ ÿâëåíèÿõ êîëëàïñà ìîæåò íàñòóïèòü ñìåðòü. Ðàííåå ðàññòðîéñòâî êðîâîîáðàùåíèÿ îáóñëîâëåíî êîìáèíàöèåé ñîñóäèñòîé è ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ïðè÷¸ì ïåðâàÿ ÿâíî äîìèíèðóåò.

Ìèîêàðäèò (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé) êëèíè÷åñêè âûÿâëÿåòñÿ íà 2—3-é íåäåëü áîëåçíè è ïîçæå. Ýòî îñëîæíåíèå ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ïðè òîêñè÷åñêîé Äèôòåðèÿ (ïî äàííûì ðàçëè÷íûõ àâòîðîâ, ïðè II ñòåïåíè — â 20—70%, ïðè III ñòåïåíè — â 70—80%). Ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïîðàæåíèå ìèîêàðäà âûÿâëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíî ÷àùå, ÷åì ñ ïîìîùüþ îáû÷íûõ êëèí, ìåòîäîâ. Òå÷åíèå ýòîãî îñëîæíåíèÿ çàâèñèò îò òÿæåñòè ïîðàæåíèÿ ìèîêàðäà. Ïîìèìî ìèîêàðäèòà (öâåòíîé ðèñóíîê 7), ïðè Äèôòåðèÿ, êàê è ïðè äðóãèõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíÿõ, ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ òàê íàçûâàåìûé èíôåêöèîííîå ñåðäöå — ñèíäðîì äèñôóíêöèè âûñøàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Òèïè÷íûì îñëîæíåíèåì Äèôòåðèÿ ÿâëÿþòñÿ ïåðèôåðè÷åñêèå ïàðàëè÷è êàê ðåçóëüòàò òîêñè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ. Îíè âñòðå÷àþòñÿ â 4—8% ñëó÷àåâ. Íåðåäêî è íàèáîëåå ðàíî (íà÷èíàÿ ñ 2-é íåäåëü) íàáëþäàåòñÿ ïàðàëè÷ ìÿãêîãî íåáà (ÿçûêîãëîòî÷íûé íåðâ, áëóæäàþùèé íåðâ). Ðå÷ü ïðèíèìàåò ãíóñàâûé, íîñîâîé îòòåíîê, æèäêàÿ ïèùà ïðè ãëîòàíèè âûòåêàåò ÷åðåç íîñ, í¸áíàÿ çàíàâåñêà âÿëî ñâèñàåò, íåïîäâèæíà ïðè ôîíàöèè; ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýòèõ ÿâëåíèé â ñðåäíåì 2—4 íåäåëü. Ïðè ïîðàæåíèè ðåñíè÷íûõ íåðâîâ âîçíèêàåò ïàðàëè÷ àêêîìîäàöèè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Àêêîìîäàöèÿ ãëàçà); áîëüíûå ïëîõî ðàçëè÷àþò íàõîäÿùèåñÿ ïîáëèçîñòè ïðåäìåòû (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Äèïëîïèÿ). Îäíîâðåìåííî ìîæåò íàáëþäàòüñÿ êîñîãëàçèå (îòâîäÿùèé íåðâ), ïòîç (ãëàçîäâèãàòåëüíûé íåðâ).  ïîçäíèå ïåðèîäû áîëåçíè (íà 4—6-é íåäåëü è ïîçæå) ìîãóò ðàçâèâàòüñÿ òàêæå ïàðàëè÷è ìûøö êîíå÷íîñòåé è òóëîâèùà. Óòðà÷åííûå ôóíêöèè ïîëíîñòüþ âîññòàíàâëèâàþòñÿ ÷åðåç 2— 3 ìåñÿöåâ, ðåæå ÷åðåç áîëåå äëèòåëüíûå ñðîêè. Áîëüøóþ îïàñíîñòü äëÿ æèçíè ïðåäñòàâëÿþò ïàðàëè÷è ìûøö ãîðòàíè (íèæíèé ãîðòàííûé íåðâ), ìåæð¸áåðíûõ ìûøö (ìåæð¸áåðíûå íåðâû), äèàôðàãìû (äèàôðàãìàëüíûé íåðâ), ïîðàæåíèå èííåðâàöèîííûõ ìåõàíèçìîâ ñåðäöà.

Ñî ñòîðîíû ïî÷åê â ïåðâûå äíè äàæå ïðè ë¸ãêèõ ôîðìàõ Äèôòåðèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðîòåèíóðèÿ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé) è öèëèíäðóðèÿ. Ïðè òîêñè÷åñêîé ôîðìå ÷àñòî (â 50—60% ñëó÷àåâ) ðàçâèâàåòñÿ ïîëíàÿ êàðòèíà íåôðîòè÷åñêîãî ñèíäðîìà, êîòîðûé õàðàêòåðèçóåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì èçìåíåíèÿìè ñî ñòîðîíû ìî÷è: âûðàæåííîé ïðîòåèíóðèåé (2— 10‰ è áîëåå), öèëèíäðóðèåé, èíîãäà ñ ïðèìåñüþ åäèíè÷íûõ ýðèòðîöèòîâ. Óäåëüíûé âåñ ìî÷è âûñîêèé, âûäåëèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ïî÷åê íå íàðóøåíà. Îòåêè íàáëþäàþòñÿ îòíîñèòåëüíî ðåäêî, ãëàâíûì îáðàçîì ïðè îäíîâðåìåííîé íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïðè áëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè Äèôòåðèÿ âñå ÿâëåíèÿ ñî ñòîðîíû ïî÷åê ïîñòåïåííî èñ÷åçàþò.

Ïîìèìî îñëîæíåíèé, âûçâàííûõ ñïåöèôè÷åñêîé èíòîêñèêàöèåé, íàáëþäàþòñÿ ðàçëè÷íûå ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññû, íàïðèìåð, ïíåâìîíèÿ, îòèòû, ãíîéíûå ëèìôàäåíèòû, âûçâàííûå âòîðè÷íîé èíôåêöèåé (ñòðåïòîêîêêîì, ñòàôèëîêîêêîì, ïíåâìîêîêêàìè äðóãèå.

Ïíåâìîíèÿ — ÷àñòîå îñëîæíåíèå êðóïà, ïðè êîòîðîì îíà ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí ñìåðòè; ðàçâèâàåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Íåðåäêî îíà âîçíèêàåò òàêæå ó áîëüíûõ òîêñè÷åñêîé Äèôòåðèÿ, ïðè ýòîì ïðîòåêàåò ìàëîñèìïòîìíî è ïðèæèçíåííî íå âñåãäà ðàñïîçíàåòñÿ.

Ïî íàáëþäåíèÿì Â. Ñ. Êóçíåöîâà (1959), ó âçðîñëûõ áîëüíûõ ïî ñðàâíåíèþ ñ äåòüìè ÷àùå âîçíèêàþò ðàññòðîéñòâà ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû; ýòîìó ñïîñîáñòâóþò ïåðåíåñ¸ííûå â ïðåìîðáèäíîì ïåðèîäå èíòîêñèêàöèè (íèêîòèí, àëêîãîëü, èíôåêöèîííûå áîëåçíè è òàê äàëåå). Äàæå ïðè ëîêàëèçîâàííîé ôîðìå Äèôòåðèÿ çåâà ôèçèêàëüíûì è ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ÷àñòî âûÿâëÿåòñÿ ïîðàæåíèå ñåðäöà; ïîëíàÿ íîðìàëèçàöèÿ ôóíêöèè ïîñëåäíåãî ïðîèñõîäèò â îòíîñèòåëüíî ïîçäíèå ñðîêè.

Ïðè òîêñè÷åñêîé ôîðìå èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû îáíàðóæèâàþòñÿ ó âñåõ áîëüíûõ; ÷àñòî ðàçâèâàåòñÿ ìèîêàðäèò è ïîëèíåâðèò.

Ðàñïîçíàâàíèå Äèôòåðèÿ çåâà çàòðóäíÿåòñÿ íàëè÷èåì àòèïè÷íûõ ôîðì, îñîáåííî ó ïðèâèòûõ äåòåé, à òàêæå áîëüøèì ñõîäñòâîì ñ äðóãèìè áîëåçíÿìè. Äèôòåðèÿ ìîæåò áûòü ñìåøàíà ñ ôîëëèêóëÿðíîé, ëàêóíàðíîé è ôëåãìîíîçíîé àíãèíîé, ôóçîñïèðîõåòîçíîé àíãèíîé Ñèìàíîâñêîãî—Âåíñàíà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Àíãèíà), ñ ìîíîíóêëåîçîì (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Ìîíîíóêëåîç èíôåêöèîííûé), ñ àíãèíàìè, âîçíèêàþùèìè ïðè áîëåçíÿõ êðîâè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Àãðàíóëîöèòîç, Ëåéêîçû), è äðóãèå Ïðè ðàñïîçíàâàíèè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü îòëè÷èòåëüíûå îñîáåííîñòè Äèôòåðèÿ çåâà: íàëè÷èå íà ìèíäàëèíàõ ôèáðèíîçíûõ íàë¸òîâ, òðóäíî îòäåëÿåìûõ îò ïîäëåæàùåé òêàíè, óìåðåííî âûðàæåííûå ãèïåðåìèþ çåâà è áîëè ïðè ãëîòàíèè, îòíîñèòåëüíî ìàëî âûðàæåííóþ ðåàêöèþ ñî ñòîðîíû ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèé, óçëîâ; äëÿ òîêñè÷åñêîé ôîðìû òèïè÷íû îáøèðíûå äèôòåðèòè÷åñêîãî õàðàêòåðà íàë¸òû â çåâå, îò¸ê øåéíîé êëåò÷àòêè è ÿâëåíèÿ îáùåé èíòîêñèêàöèè.

Îòëè÷èòåëüíûìè îñîáåííîñòÿìè äèôòåðèéíîãî êðóïà ñëóæàò ïîñòåïåííî íàðàñòàþùåå ðàññòðîéñòâî ãîëîñà, ïðîãðåññèðóþùåå öèêëè÷åñêîå òå÷åíèå; òèïè÷íà êîìáèíàöèÿ ñ ïë¸í÷àòîé àíãèíîé èëè ðèíèòîì.

Äèôòåðèéíûé êðóï ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ êðóïîì äðóãîé ýòèîëîãèè, îñîáåííî âîçíèêàþùèì ïðè ãðèïïå è äðóãèõ îñòðûõ ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèÿõ. Ðåæå ïðèõîäèòñÿ äèôôåðåíöèðîâàòü ñî ñòåíîçàìè íèæíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ðàçâèâàþùèìèñÿ â ðåçóëüòàòå ñäàâëåíèÿ (ãèïåðòðîôèè çîáíîé æåëåçû, óâåëè÷åíèÿ òðàõåîáðîíõèàëüíûõ ëèìôàòè÷åñêèé, óçëîâ), è èíîðîäíûìè òåëàìè ãîðòàíè è òðàõåè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Èíîðîäíûå òåëà).

Äèôòåðèÿ ãëàç ñëåäóåò äèôôåðåíöèðîâàòü ñ ïë¸í÷àòûìè êîíúþíêòèâèòàìè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Êîíúþíêòèâèò), âûçûâàåìûìè àäåíîâèðóñàìè, ðåæå ïíåâìîêîêêîì, ïàëî÷êîé Êîõà—Óèêñà è äðóãèå

Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà. Èññëåäóåòñÿ ñëèçü èç çåâà è íîñà, à ïðè ïîäîçðåíèè íà ýêñòðàôàðèíãåàëüíûå ôîðìû — îòäåëÿåìîå èç ðàí, ÿçâ, êîíúþíêòèâû ãëàçà, ïîëîâûõ îðãàíîâ è òàê äàëåå Âçÿòèå ìàòåðèàëà ïðîèçâîäèòñÿ íàòîùàê èëè íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè èëè ïîëîñêàíèÿ çåâà. Òàìïîíû ñ èññëåäóåìûì ìàòåðèàëîì äîñòàâëÿþòñÿ â ëàáîðàòîðèþ íå ïîçäíåå ÷åì ÷åðåç 3 ÷àñà ïîñëå âçÿòèÿ. Ïðîáû çàñåâàþòñÿ íà ïîâåðõíîñòü ïëîòíîé ýëåêòèâíîé ñðåäû â ÷àøêó Ïåòðè. Âîçìîæíà ïðÿìàÿ áàêòåðèîñêîïèÿ ìàçêîâ, îêðàøåííûõ àíèëèíîâûì êðàñèòåëåì (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Áàêòåðèîëîãè÷åñêèå ìåòîäèêè); ðåçóëüòàò ìèêðîñêîïèè ðàñöåíèâàåòñÿ êàê ïðåäâàðèòåëüíûé.

Ïðè ïîäîçðåíèè íà Äèôòåðèÿ íîñà èëè áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî èññëåäóåìûé ìàòåðèàë, ïîìèìî ïëîòíîé ñðåäû, çàñåâàþò â ïîëóæèäêóþ ñðåäó îáîãàùåíèÿ, ïîñëå èíêóáàöèè êîòîðîé â òåðìîñòàòå â òå÷åíèå 6—18 ÷àñîâ äåëàåòñÿ âûñåâ â ÷àøêó Ïåòðè ñ ýëåêòèâíîé ñðåäîé (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Ïèòàòåëüíûå ñðåäû).

Íà ïîâåðõíîñòè ñðåä â ÷àøêàõ ÷åðåç 24—48 ÷àñîâ ïîÿâëÿþòñÿ õîðîøî ðàçâèòûå êîëîíèè áàêòåðèé Äèôòåðèÿ (öâåòíîé ðèñóíîê 5), êîòîðûå èñïîëüçóþò äëÿ âûäåëåíèÿ ÷èñòûõ êóëüòóð ñ öåëüþ ïîñëåäóþùåé èäåíòèôèêàöèè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Èäåíòèôèêàöèÿ ìèêðîáîâ). Óñòàíîâëåíèå ïðèíàäëåæíîñòè êóëüòóðû ê ðîäó êîðèíåáàêòåðèé ïðîâîäèòñÿ íà îñíîâàíèè ìîðôîëîãè÷åñêè è êóëüòóðàëüíûõ îñîáåííîñòåé; èäåíòèôèêàöèÿ âèäà Cor. diphtheriae — íà îñíîâàíèè êîìïëåêñà áèîõèìè÷åñêèé ñâîéñòâ (ñïîñîáíîñòè ïðîäóöèðîâàòü H2S íà ñðåäàõ ñ öèñòèíîì è íåñïîñîáíîñòè ðàñùåïëÿòü ìî÷åâèíó). Áèîòèïû ãðàâèñ è ìèòèñ ðàçëè÷àþòñÿ ïî ôåðìåíòàöèè êðàõìàëà ñ ó÷¸òîì ìîðôîëîãèè êîëîíèé. Òîêñèãåííîñòü îïðåäåëÿåòñÿ in vitro ìåòîäîì ïðåöèïèòàöèè â àãàðå ïî Îóõòåðëîíþ. Êîëè÷åñòâåííîå îïðåäåëåíèå ñòåïåíè òîêñèãåííîñòè âîçìîæíî íà æèâûõ ìîäåëÿõ — ìîðñêèõ ñâèíêàõ èëè 9-äíåâíûõ êóðèíûõ ýìáðèîíàõ. Ó÷èòûâàÿ ìíîãîîáðàçèå òåñòîâ è íåîáõîäèìîñòü ïîëó÷åíèÿ îòâåòà â êðàò÷àéøèå ñðîêè, íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûì ÿâëÿåòñÿ ñëåäóþùèé ïîðÿäîê äåéñòâèé: âûðîñøàÿ íà ïîâåðõíîñòè ýëåêòèâíîé ñðåäû â ÷àøêå õîðîøî ðàçâèòàÿ ïîäîçðèòåëüíàÿ êîëîíèÿ îòñåèâàåòñÿ îäíîâðåìåííî íà ñðåäó Ëåôôëåðà èëè Ðó â ïðîáèðêó (äëÿ ïîëó÷åíèÿ ÷èñòîé êóëüòóðû), íà ïîâåðõíîñòü ñðåäû äëÿ îïðåäåëåíèÿ òîêñèãåííîñòè (â âèäå «áëÿøêè») è â ñòîëáèê ñðåäû ñ öèñòèíîì. Ïî âîçìîæíîñòè äåëàþò îòñåâû äâóõ èëè áîëåå êîëîíèé. ×åðåç 24 ÷àñà êóëüòóðó èçó÷àþò â ìèêðîñêîïå. Ïðè ïîäîçðåíèè íà ïðèíàäëåæíîñòü ê ðîäó êîðèíåáàêòåðèé ó÷èòûâàåòñÿ ðåçóëüòàò íà ñðåäå ñ öèñòèíîì (ïðîáà Ïèçó; öâåòíîé ðèñóíîê 2) è ñòàâèòñÿ ïðîáà íà óðåàçó. Íà ýòîì ýòàïå (òî åñòü ÷åðåç 48 ÷àñîâ îò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ, åñëè íå ïðèìåíÿëñÿ ìåòîä îáîãàùåíèÿ) âîçìîæíà âûäà÷à îêîí÷àòåëüíîãî îòâåòà. Ê ýòîìó æå ñðîêó ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ëèíèè ïðåöèïèòàöèè íà ñðåäå äëÿ îïðåäåëåíèÿ òîêñèãåííîñòè; â ñëó÷àå èõ îòñóòñòâèÿ ðåçóëüòàòû îïðåäåëÿþòñÿ åù¸ ÷åðåç îäíè ñóòêè (òî åñòü ÷åðåç 72 ÷àñà îò íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ). Âûðîñøàÿ êóëüòóðà áàêòåðèé Äèôòåðèÿ èñïîëüçóåòñÿ äëÿ îïðåäåëåíèÿ áèîòèïà, ñåðîòèïà è ôàãîòèïà.

Îñíîâíûå ïèòàòåëüíûå ñðåäû

Êðîâÿíûå òåëëóðèòîâûå àãàðû (ñðåäà Êëàóáåðã-II) è åãî âàðèàíòû ñîäåðæàò, ïîìèìî ïèòàòåëüíîé îñíîâû — àãàðà íà áóëüîíå Õîòòèíãåðà èëè ñóõîãî ïîëóôàáðèêàòà, 10—15% ãåìîëèçèðîâàííîé êðîâè (áàðàíà, ìîðñêîé ñâèíêè, ÷åëîâåêà) è 0,03—0,04% òåëëóðèòà Ê. ×åðåç 24 ÷àñà îáðàçóþòñÿ ìàòîâî-÷åðíûå, íåñëèâàþùèåñÿ, ïëîñêèå êîëîíèè, ÷åðåç 48—72 ÷àñà âîçìîæíà èõ äèôôåðåíöèàöèÿ íà áèîòèïû. Èç ñðåä, â êîòîðûõ êðîâü çàìåíåíà 10—20% íîðìàëüíîé ñûâîðîòêè, íàèáîëåå ðàöèîíàëüíûìè îêàçàëèñü ñðåäà Òèíñäåéëà (1947) è å¸ ìîäèôèêàöèÿ, ñîäåðæàùàÿ 0,12% öèñòèíà. Òåìíî-êîðè÷íåâûå êîëîíèè áàêòåðèé Äèôòåðèÿ îêðóæåíû òàêèìè æå îðåîëàìè ñåðíèñòîãî òåëëóðà (öâåòíîé ðèñóíîê 4). Õèíîçîëüíàÿ ñðåäà Ï. È. Áó÷èíà (1963) ñîäåðæèò 5 % êðîâè, 0,03 % öèñòèíà è èíãèáèòîðû ðîñòà ïîñòîðîííåé ôëîðû— 0,002% õèíîçîëà è 3% NaCl, âîäíî-ãîëóáîé èíäèêàòîð. Êîëîíèè áàêòåðèé Äèôòåðèÿ ãîëóáûå, ñðåäà ïîä íèìè ñèíÿÿ. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ òîêñèãåííîñòè in vitro èñïîëüçóþò ïðîçðà÷íûå àãàðîâûå ñðåäû íà áóëüîíå Ìàðòåíà ñ äâîéíîé êîíöåíòðàöèåé ìÿñíîé âîäû, ñîäåðæàùèå 20% íîðìàëüíîé ñûâîðîòêè è 0,003% öèñòèíà. Íà ïîâåðõíîñòü ñðåäû â ÷àøêå Ïåòðè ïî ëèíèè äèàìåòðà íàêëàäûâàåòñÿ ïîëîñêà ôèëüòðîâàëüíîé áóìàãè, ñìî÷åííàÿ ïðåïàðàòîì êîììåð÷åñêîãî äèôòåðèéíîãî àíòèòîêñèíà. Ïî îáå ñòîðîíû îò ïîëîñêè ôèëüòðîâàëüíîé áóìàãè íàíîñÿò êóëüòóðû òîêñèãåííûõ è íåòîêñèãåííûõ øòàììîâ. Àíòèòîêñèí, äèôôóíäèðóÿ ñ ïîëîñêè ôèëüòðîâàëüíîé áóìàãè â ñðåäó, îáðàçóåò â íåé ðÿä ðàçâåäåíèé. Òîêñèí, âûäåëÿþùèéñÿ ïðè ðîñòå òîêñèãåííûõ äèôòåðèéíûõ ìèêðîáîâ, òàêæå äèôôóíäèðóåò â ñðåäó.  ìåñòàõ, ãäå äèôòåðèéíûé òîêñèí è àíòèòîêñèí âñòðå÷àþòñÿ â îïòèìàëüíûõ êîíöåíòðàöèÿõ, ïîÿâëÿþòñÿ áåëûå òî÷êè ôëîêêóëÿòà, êîòîðûå, ñëèâàÿñü, îáðàçóþò ëèíèè ïðåöèïèòàöèè («óñû» èëè «ñòðåëû»). Ó÷¸ò ðåçóëüòàòîâ ïðîèçâîäÿò ÷åðåç 24— 48 ÷àñîâ.

Äëÿ âûÿâëåíèÿ ñïîñîáíîñòè ðàñùåïëÿòü öèñòèí èñïîëüçóåòñÿ ìîäèôèöèðîâàííàÿ ñðåäà Ïèçó — ñûâîðîòî÷íûé àãàð Ìàðòåíà ñ äîáàâëåíèåì 0,02% öèñòèíà è 0,1% óêñóñíîêèñëîãî ñâèíöà â êà÷åñòâå èíäèêàòîðà âûäåëÿþùåãîñÿ H2S; ïîñåâ ïðîèçâîäèòñÿ óêîëîì. Ó÷¸ò ðåçóëüòàòîâ ïðîèçâîäèòñÿ ÷åðåç 24 ÷àñà íà îñíîâàíèè ïî÷åðíåíèÿ ñðåäû èëè îòñóòñòâèÿ ïî÷åðíåíèÿ ïî õîäó óêîëà. Ïðîáà íà óðåàçó ñòàâèòñÿ ïóò¸ì çàñåâà íà áóëüîí ñ ìî÷åâèíîé è èíäèêàòîðîì ôåíîëîâûì êðàñíûì èëè ïóò¸ì âíåñåíèÿ êóëüòóðû â 0,2 ìèëëèëèòðîâ ðåàêòèâà, ñîäåðæàùåãî 1% ìî÷åâèíû è 0,02% èíäèêàòîðà. Ïîêðàñíåíèå ñðåäû èëè ðåàêòèâà ñâèäåòåëüñòâóåò î íàëè÷èè ôåðìåíòà. Ñàõàðîëèòè÷åñêóþ àêòèâíîñòü îïðåäåëÿþò â ïðîáèðêàõ ñ 1 % ïåïòîííîé âîäîé, ñîäåðæàùåé 0,5% èñïûòóåìîãî ìîíî-, äè- èëè ïîëèñàõàðèäà è 1 % èíäèêàòîðà Àíäðàäå (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Àíäðàäå èíäèêàòîð). Ó÷¸ò êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ ïðîèçâîäÿò ÷åðåç 24 ÷àñà ïî ïîêðàñíåíèþ ñðåäû.

Ñåðîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ îñíîâàíû íà îáíàðóæåíèè àíòèáàêòåðèàëüíûõ àíòèòåë, òàê êàê ïîêàçàòåëè ñîäåðæàíèÿ àíòèòîêñèíà èçìåíÿþòñÿ â ñâÿçè ñ ââåäåíèåì â ïåðâûå æå äíè àíòèòîêñè÷åñêîé ñûâîðîòêè. Ðåàêöèÿ àããëþòèíàöèè ñ äèôòåðèéíîé êóëüòóðîé, à òàêæå ðåàêöèÿ ïàññèâíîé ãåìàããëþòèíàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîìàòè÷åñêèõ àíòèãåíîâ äèôòåðèéíûõ áàêòåðèé âûÿâëÿåò â äèíàìèêå íàðàñòàíèå àíòèáàêòåðèàëüíûõ àíòèòåë â òèòðàõ 1 : 80 è âûøå íà 2-é íåäåëü áîëåçíè. Àíàëîãè÷íûå ñäâèãè îáíàðóæèâàþòñÿ è ó íîñèòåëåé òîêñèãåííûõ øòàììîâ, ÷òî îãðàíè÷èâàåò äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå ðåàêöèé.

Áèîõèìè÷åñêèå ñâîéñòâà Cor. diphtheriae è áëèçêèõ ê íåìó âèäîâ êîðèíåáàêòåðèé, âñòðå÷àþùèõñÿ íà êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ ÷åëîâåêà, ïðèâåäåíû â òàáëèöà 1.

Ïðè òÿæ¸ëîé ôîðìå è íàëè÷èè îñëîæíåíèé áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò ïðàâèëüíî îðãàíèçîâàííûé ðåæèì è âíèìàòåëüíûé óõîä, îñóùåñòâëÿåìûå â áîëüíè÷íûõ óñëîâèÿõ.

 íà÷àëüíîé ñòàäèè áîëåçíè, ïðè òÿæ¸ëîé ôîðìå, îáÿçàòåëüíî ïîñòåëüíûé è îõðàíèòåëüíûé ðåæèì.

Ïðè ë¸ãêèõ ôîðìàõ Äèôòåðèÿ (ëîêàëèçîâàííîé ôîðìå Äèôòåðèÿ çåâà, Äèôòåðèÿ íîñà è òàê äàëåå) ïîñëå èñ÷åçíîâåíèÿ îñòðûõ ÿâëåíèé äåòè ìîãóò âñòàâàòü äëÿ ïðèíÿòèÿ ïèùè, êîëëåêòèâíûõ çàíÿòèé è íåóòîìèòåëüíûõ èãð. Ïðè òîêñè÷åñêîé Äèôòåðèÿ äàæå ïðè îòñóòñòâèè îñëîæíåíèé áîëüíîé ñîäåðæèòñÿ â áîëüíèöå ñ ñîáëþäåíèåì ïîñòåëüíîãî ðåæèìà â òå÷åíèå ñëåäóþùèõ ìèíèìàëüíûõ ñðîêîâ: ïðè ñóáòîêñè÷åñêîé è òîêñè÷åñêîé Äèôòåðèÿ çåâà I ñòåïåíè — äî 21 — 28-ãî äíÿ, ïðè òîêñè÷åñêîé Äèôòåðèÿ II ñòåïåíè — äî 40-ãî äíÿ è ïðè òîêñè÷åñêîé Äèôòåðèÿ III ñòåïåíè — äî 50-ãî äíÿ áîëåçíè. Ñòðîãîå äëèòåëüíîå ïîñòåëüíîå ñîäåðæàíèå ïðåäïèñûâàåòñÿ òàêæå ïðè íàëè÷èè ìèîêàðäèòà è ïîëèíåâðèòà.  ïåðâûå äíè ïðè îñòðûõ èçìåíåíèÿõ â çåâå íàçíà÷àåòñÿ ëåãêîóñâîÿåìàÿ æèäêàÿ è ïîëóæèäêàÿ ïèùà.

Îñîáîå ìåñòî çàíèìàåò ñåðîòåðàïèÿ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé), öåëüþ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ ëèêâèäàöèÿ ñïåöèôè÷åñêîé èíòîêñèêàöèè. Äèôòåðèéíàÿ àíòèòîêñè÷åñêàÿ ñûâîðîòêà â ðàííèå ñðîêè áîëåçíè — âûñîêîýôôåêòèâíîå ñðåäñòâî. Ïðè ë¸ãêèõ ôîðìàõ (ïðè Äèôòåðèÿ íîñà, ëîêàëèçîâàííîé Äèôòåðèÿ çåâà, èçîëèðîâàííîì êðóïå â íà÷àëüíîé ñòàäèè) ìîæíî îãðàíè÷èòüñÿ îäíîêðàòíûì ââåäåíèåì ñûâîðîòêè è ëèøü ïðè îòñóòñòâèè ÿâíîãî ýôôåêòà íà ñëåäóþùèé äåíü ïîâòîðèòü èíúåêöèþ â òîé æå èëè ïîëîâèííîé äîçå.

Ïðè ðàñïðîñòðàí¸ííîé ôîðìå, êðóïå âî âòîðîé è òðåòüåé ñòàäèÿõ è îñîáåííî ïðè ñóáòîêñè÷åñêîé è òîêñè÷åñêîé ôîðìàõ íåîáõîäèìî ìíîãîêðàòíîå ââåäåíèå ñûâîðîòêè äî çíà÷èòåëüíîãî óìåíüøåíèÿ ÿâëåíèé ìåñòíîãî ïðîöåññà (íàë¸òîâ); ñûâîðîòêà ââîäèòñÿ â äîçàõ, ñíèæåííûõ ïðîòèâ íà÷àëüíîé âäâîå, âòðîå. Ïåðâîå ââåäåíèå ïðîâîäèòñÿ äðîáíî ïî ìîäèôèöèðîâàííîìó ñïîñîáó Áåçðåäêè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Áåçðåäêè ìåòîäû): âíà÷àëå ââîäÿò ïîäêîæíî 0,1 ìèëëèëèòðîâ, ÷åðåç 30 ìèíóò — 0,2 ìèëëèëèòðîâ è ñïóñòÿ åù¸ 1 — 1½ ÷àñà âñþ îñòàëüíóþ äîçó ñûâîðîòêè. Äîçà ñûâîðîòêè óñòàíàâëèâàåòñÿ èñõîäÿ èç òÿæåñòè áîëåçíè (êëèíè÷åñêîé, ôîðìû) è ñðîêîâ, èñòåêøèõ ñ ìîìåíòà çàáîëåâàíèÿ (ñìîòðè òàáëèöà 2).

Íåêîòîðûå àâòîðû [Ã. Ðàìîí (G. Ramon), 1933; Ì. Ï. Ìóõàìåäîâ, 1942; Í. Ï. Êóäðÿâöåâà; Ì. Ñ. Çàëóæíàÿ, 1963] ñ öåëüþ ñòèìóëÿöèè àêòèâíîé ïðîäóêöèè àíòèòîêñèíà ðåêîìåíäóþò îäíîâðåìåííî ñ ñûâîðîòêîé ââîäèòü áîëüíûì äèôòåðèéíûé àíàòîêñèí (â äîçå 0,5—1 ìèëëèëèòðîâ â îñòðîì ïåðèîäå áîëåçíè ïåðâûå äâå èíúåêöèè ñ èíòåðâàëîì â 5—6 äíåé, òðåòüþ — ÷åðåç ìåñÿö). Ó ðàíåå ïðèâèòûõ äåòåé òàêîå ëå÷åíèå îêàçûâàåò áûñòðîå äåéñòâèå, ñòèìóëèðóÿ ïðîäóêöèþ àíòèòîêñèíà ïî ìåõàíèçìó ðåâàêöèíàöèè (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé). Ïðè òîêñè÷åñêèõ ôîðìàõ Äèôòåðèÿ äîïîëíèòåëüíî ðåêîìåíäóåòñÿ ïåðåëèâàíèå îäíîãðóïïíîé êðîâè (40—150 ìèëëèëèòðîâ) èëè íàòèâíîé ïëàçìû (60—150 ìèëëèëèòðîâ) è å¸ çàìåíèòåëåé. Ïðèìåíÿþò âíóòðèâåííûå âëèâàíèÿ ãèïåðòîíè÷åñêîãî (25%) ðàñòâîðà ãëþêîçû. Êóðñ ëå÷åíèÿ 7—12 äíåé. Íåîáõîäèìî íàçíà÷åíèå âèòàìèíîâ. Àñêîðáèíîâàÿ ê-òà íàçíà÷àåòñÿ ïðè âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè ïî 300—600—1000 ìèëëèãðàìì â ñóòêè çà 2—3 ïðè¸ìà â òå÷åíèå 7—10 äíåé; â äàëüíåéøåì ñóòî÷íàÿ äîçà ñíèæàåòñÿ âäâîå-âòðîå.  îñòðîì ïåðèîäå àñêîðáèíîâóþ êèñëîòó ìîæíî ââîäèòü ïàðåíòåðàëüíî (âíóòðèâåííî, âíóòðèìûøå÷íî) â 5—10% ðàñòâîðå ïî 2—3 ìèëëèëèòðîâ. Íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà íàçíà÷àåòñÿ ïî 15—30 ìèëëèãðàìì 2 ðàçà â ñóòêè; â ïåðâûå äíè áîëåçíè — âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî â 1% ðàñòâîðå ïî 1 — 5 ìèëëèëèòðîâ. Âèòàìèí Â1 (òèàìèí) íàçíà÷àþò âíóòðü èëè ïàðåíòåðàëüíî â òå÷åíèå 10 ñóòîê. Ïðè ë¸ãêèõ ôîðìàõ íàçíà÷àþò âíóòðü ïîëèâèòàìèííûå ïðåïàðàòû â îáû÷íûõ äîçàõ.

 íà÷àëüíîé ñòàäèè òîêñè÷åñêîé Äèôòåðèÿ ïîêàçàíû ïðåïàðàòû, ïîâûøàþùèå òîíóñ ñîñóäîâ. Íàçíà÷àþò êîðäèàìèí, êîðàçîë; øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ ñòðèõíèí (â ðàñòâîðå 1:1000 ïî 0,5—1,0 ìèëëèëèòðîâ 3 ðàçà â äåíü) â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü. Ðåêîìåíäóþòñÿ òàêæå èíúåêöèè 1% ðàñòâîðà äèíàòðèåâîé ñîëè àäåíîçèíòðèôîñôîðíîé ê-òû (0,3—1,0 ìèëëèëèòðîâ) è êîêàðáîêñèëàçû (50—100 ìèëëèãðàìì) â òå÷åíèå 10—12 äíåé.

 êîìïëåêñíîé òåðàïèè òîêñè÷åñêîé Äèôòåðèÿ çåâà ïðèìåíÿþò ãëþêîêîðòèêîèäíûå ãîðìîíû (Ïðåäíèçîëîí, ñóòî÷íàÿ äîçà 2—3 ìèëëèãðàìì íà êèëîãðàìì âåñà). Ëå÷åíèå 5—7 äíåé ñ ïîñòåïåííûì ñíèæåíèåì äîçû.

Ïðè êðóïå ëþáîé ýòèîëîãèè, ïîìèìî ââåäåíèÿ ñûâîðîòêè, äëÿ áîðüáû ñî ñòåíîçîì äûõàòåëüíûõ ïóòåé ïðèìåíÿåòñÿ êîìïëåêñ êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Êðóï). Ïðè áåçóñïåøíîñòè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ïðèáåãàþò ê îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó. Ïîêàçàíèåì ê íåìó ñëóæàò ñèìïòîìû, õàðàêòåðèçóþùèå ìîìåíò ïåðåõîäà âòîðîé (ñòåíîòè÷åñêîé) ñòàäèè êðóïà â òðåòüþ (àñôèêòè÷åñêóþ): ñòîéêèå, ðåçêî âûðàæåííûå ÿâëåíèÿ ñòåíîçà, âûðàæåííîå áåñïîêîéñòâî áîëüíîãî, ïàðàäîêñàëüíûé ïóëüñ, ïîÿâëåíèå õîòÿ áû ë¸ãêîãî, íî íå èñ÷åçàþùåãî öèàíîçà. Ïðè äèôòåðèéíûõ ñòåíîçàõ ïðèìåíÿåòñÿ èíòóáàöèÿ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé) èëè òðàõåîòîìèÿ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé). Èíòóáàöèÿ — áûñòðàÿ, òåõíè÷åñêè ïðîñòàÿ, áåñêðîâíàÿ îïåðàöèÿ, ìåíåå íàðóøàþùàÿ ôèçèîë. àêò äûõàíèÿ, ÷åì òðàõåîòîìèÿ. Ïîêàçàíèÿ ê òðàõåîòîìèè: îáøèðíûé îò¸ê è êðîâîòî÷àùèå íàë¸òû â çåâå, äåôîðìàöèÿ ãîðòàíè, ñîïóòñòâóþùèé êîêëþø ñ òÿæ¸ëûìè êàøëåâûìè ïðèñòóïàìè, íèçêîå ðàñïîëîæåíèå ïë¸íîê â òðàõåå. Ýòó îïåðàöèþ ñëåäóåò ïðåäïî÷åñòü â óñëîâèÿõ, êîãäà ïðè âûêàøëèâàíèè òðóáêè íåëüçÿ áûñòðî îáåñïå÷èòü ïîâòîðíóþ èíòóáàöèþ. Îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî ýêñòóáàöèþ èíòóáèðîâàííûõ áîëüíûõ öåëåñîîáðàçíî ïðîèçâîäèòü ÷åðåç 48 ÷àñîâ. Ïîñëå ýêñòóáàöèè, ïðîèçâåä¸ííîé â óêàçàííûé ñðîê, ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ (â ñðåäíåì ó 40—50%) ÿâëåíèÿ ñòåíîçà íå âîçîáíîâëÿþòñÿ. Ó äðóãèõ áîëüíûõ ïîñëå ïåðâîé ýêñòóáàöèè èëè ïîñëå âûêàøëèâàíèÿ òðóáêè ñïóñòÿ íåêîòîðîå âðåìÿ âíîâü ðàçâèâàþòñÿ ñèìïòîìû ñòåíîçà, çàñòàâëÿþùèå ïîâòîðèòü èíòóáàöèþ. Íåê-ðûõ áîëüíûõ ïðèõîäèòñÿ ìíîãîêðàòíî èíòóáèðîâàòü, òàê êàê ïîñëå êàæäîé ýêñòóáàöèè ó íèõ ïîÿâëÿåòñÿ ðåöèäèâ ñòåíîçà. ×òîáû èçáåæàòü ðàçâèòèÿ ðóáöîâûõ ñòåíîçîâ ãîðòàíè, ðåêîìåíäóåòñÿ íå çàòÿãèâàòü ëå÷åíèå èíòóáàöèåé äîëåå 6—7 äíåé è ïðîèçâîäèòü âòîðè÷íóþ òðàõåîòîìèþ.

Ïðè äèôòåðèéíîì íîñèòåëüñòâå íàçíà÷àåòñÿ ëå÷åíèå òåòðàöèêëèíîì èëè ýðèòðîìèöèíîì â îáû÷íûõ âîçðàñòíûõ äîçàõ. Îäíîâðåìåííî íàçíà÷àþò àñêîðáèíîâóþ êèñëîòó. Ýðèòðîìèöèí ïðèìåíÿåòñÿ âíóòðü 4 ðàçà â äåíü â ñóòî÷íûõ äîçàõ: äåòÿì äî ëåò — 200 000, îò 2 äî 3 ëåò — 300 000, îò 4 äî 7 ëåò — 400 000, îò 8 äî 12 ëåò — 600 000 ÅÄ Äëèòåëüíîñòü êóðñà ëå÷åíèÿ 7 äíåé, ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ÷åðåç íåäåëþ íàçíà÷àþò âòîðîé êóðñ.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  серотерапия дифтерии

Ëå÷åíèå Äèôòåðèÿ ó âçðîñëûõ ïðîâîäèòñÿ ïî òåì æå ïðèíöèïàì ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè èçìåíåíèÿìè äîçèðîâêè ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Äîçèðîâêà ñûâîðîòêè òà æå. Ïðè íàëè÷èè ñîïóòñòâóþùèõ áîëåçíåé (ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, ñòåíîêàðäèè, àòåðîñêëåðîçà) ñëåäóåò âîçäåðæàòüñÿ îò íàçíà÷åíèÿ ñòðèõíèíà. Âûçäîðîâëåíèå ïðè ïåðèôåðè÷åñêèõ ïàðàëè÷àõ è ïîðàæåíèÿõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ó âçðîñëûõ ïðîèñõîäèò ãîðàçäî ìåäëåííåå, ÷åì ó äåòåé. Ýòî íóæíî ó÷èòûâàòü ïðè âûïèñêå èç áîëüíèöû è îïðåäåëåíèè òðóäîñïîñîáíîñòè.

Ëåòàëüíîñòü ïðè Äèôòåðèÿ â ñâÿçè ñ ïðîâåäåíèåì ìàññîâîé àêòèâíîé èììóíèçàöèè, óñîâåðøåíñòâîâàíèåì ìåòîäîâ ëå÷åíèÿ è óëó÷øåíèåì ìåäèöèíñêèé îáñëóæèâàíèÿ íàñåëåíèÿ ðåçêî ñíèçèëàñü, à â íåêîòîðûõ íàñåë¸ííûõ ïóíêòàõ äîñòèãëà íóëÿ. Èñõîä Äèôòåðèÿ çàâèñèò îò òÿæåñòè áîëåçíè, âîçðàñòà áîëüíûõ, ñðîêîâ íà÷àëà ñåðîòåðàïèè è ïîëíîöåííîñòè ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ.

Ïðîôèëàêòèêà

Îñíîâíóþ ðîëü â áîðüáå ñ Äèôòåðèÿ èãðàåò àêòèâíàÿ èììóíèçàöèÿ äåòåé (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Èììóíèçàöèÿ), âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü êîòîðîé óñòàíîâëåíà áîëüøèì ìèðîâûì îïûòîì. Óñïåõè áîðüáû ñ Äèôòåðèÿ îïðåäåëÿþòñÿ ïðàâèëüíîé îðãàíèçàöèåé è ïðàâèëüíûì ïðîâåäåíèåì ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ïðèâèâîê.  Ñîâåòñêîì Ñîþçå ïðîòèâîäèôòåðèéíûå ïðèâèâêè îáÿçàòåëüíû äëÿ âñåãî äåòñêîãî íàñåëåíèÿ. Ïåðâè÷íàÿ âàêöèíàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ â âîçðàñòå 5—6 ìåñÿöåâ àäñîðáèðîâàííîé êîêëþøíî-äèôòåðèéíî-ñòîëáíÿ÷íîé âàêöèíîé (ÀÊÄÑ), êîòîðàÿ ââîäèòñÿ âíóòðèìûøå÷íî òð¸õêðàòíî ïî 0,5 ìèëëèëèòðîâ ñ èíòåðâàëàìè â 30—40 äíåé.

Ðåâàêöèíàöèÿ òåì æå ïðåïàðàòîì â äîçå 0,5 ìèëëèëèòðîâ ïðîâîäèòñÿ: ïåðâàÿ ÷åðåç 1½—2 ãîäà ïîñëå çàêîí÷åííîé âàêöèíàöèè, âòîðàÿ — ÷åðåç 6 ëåò ïîñëå, ïåðâîé. Òðåòüþ ðåâàêöèíàöèþ ïðîâîäÿò â âîçðàñòå ëåò àäñîðáèðîâàííûì äèôòåðèéíî-ñòîëáíÿ÷íûì àíàòîêñèíîì (ÀÄÑ) â äîçå 0,5 ìèëëèëèòðîâ. Ëèöà ñòàðøå ëåò, ïîëîæèòåëüíî ðåàãèðóþùèå íà ðåàêöèþ Øèêà, ïîäëåæàò ðåâàêöèíàöèè ïî ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì ïîêàçàíèÿì. Ó ÷àñòè èììóíèçèðîâàííûõ âñêîðå ïîñëå ïðèâèâêè íàáëþäàþòñÿ êðàòêîâðåìåííûå ïîñëåïðèâèâî÷íûå ðåàêöèè — ìåñòíûå (ïîêðàñíåíèå, îò¸ê, íåáîëüøàÿ èíôèëüòðàöèÿ, áîëåçíåííîñòü íà ìåñòå èíúåêöèè) è îáùåå (íåáîëüøîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû, îáùåå íåäîìîãàíèå, èíîãäà ñûïè è îòåêè àëëåðãè÷åñêîé ïðèðîäû). Áîëüíûå è îñëàáëåííûå äåòè õóæå ïåðåíîñÿò ïðèâèâêè, ó íèõ ïîäàâëÿþòñÿ è ïðîöåññû âûðàáîòêè èììóíèòåòà, ïîýòîìó àêòèâíàÿ èììóíèçàöèÿ â òàêèõ ñëó÷àÿõ âðåìåííî ïðîòèâîïîêàçàíà. Äåòè, ïîäëåæàùèå èììóíèçàöèè, äîëæíû îáÿçàòåëüíî ïðîéòè ïðåäâàðèòåëüíîå ìåäèöèíñêèé îáñëåäîâàíèå. Íàëè÷èå ïðîòèâîäèôòåðèéíîãî ñïåöèôè÷åñêîãî èììóíèòåòà îïðåäåëÿþò ñ ïîìîùüþ ðåàêöèè Øèêà.

Ñóùíîñòü å¸ ñîñòîèò âî âíóòðèêîæíîì ââåäåíèè àêòèâíîãî äèôòåðèéíîãî òîêñèíà â êîëè÷åñòâå 1/40 Dlm (òîêñèí ðàçâîäèòñÿ ñ òàêèì ðàñ÷¸òîì, ÷òîáû óêàçàííàÿ äîçà ñîäåðæàëàñü â 0,1 ìèëëèëèòðîâ ðàçâåäåíèÿ). Ðåçóëüòàò ðåàêöèè îöåíèâàåòñÿ ñïóñòÿ 72— 96 ÷àñîâ; ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ, óêàçûâàþùàÿ íà îòñóòñòâèå èììóíèòåòà ê Äèôòåðèÿ, ïðîÿâëÿåòñÿ ïîêðàñíåíèåì è èíôèëüòðàöèåé êîæè íà ó÷àñòêå äèàìåòðîì íå ìåíåå 1 ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Ââåäåíèå äàæå ìàëîé äîçû äèôòåðèéíîãî òîêñèíà ìîæåò âûÿâèòü àëëåðãè÷åñêóþ ðåàêöèþ îðãàíèçìà (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Àëëåðãèÿ). Ïîýòîìó ðåêîìåíäóåòñÿ ïî âîçìîæíîñòè ñîêðàòèòü ïîêàçàíèÿ ê å¸ ïðèìåíåíèþ è íå ñòàâèòü å¸ äåòÿì ñ àëëåðãè÷åñêè èçìåí¸ííîé ðåàêòèâíîñòüþ.

Âòîðîå âàæíîå ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèå ìåðîïðèÿòèå — áîðüáà ñ äèôòåðèéíûì áàêòåðèîíîñèòåëüñòâîì (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Íîñèòåëüñòâî âîçáóäèòåëåé èíôåêöèè). Âûÿâëåíèå íîñèòåëüñòâà ñ ïîìîùüþ áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿ ïðîèçâîäèòñÿ ïî ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì ïîêàçàíèÿì â äåòñêèõ êîëëåêòèâàõ (ÿñëÿõ, äåòñêèõ ñàäàõ, ñàíàòîðèÿõ, áîëüíèöàõ) è ñåìüÿõ. Âûÿâëåííûå çäîðîâûå íîñèòåëè òîêñèãåííûõ äèôòåðèéíûõ áàêòåðèé èçîëèðóþòñÿ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé Èçîëÿöèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ) è ïîäâåðãàþòñÿ ñàíàöèè. Îñâîáîæäåíèþ îò íîñèòåëüñòâà ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü ìåðîïðèÿòèÿ ïî ïîâûøåíèþ îáùåé ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà (øèðîêàÿ àýðàöèÿ, ïðàâèëüíîå ïîëíîöåííîå ïèòàíèå, íàçíà÷åíèå âèòàìèíîâ) è ñàíàöèÿ íîñîãëîòêè ïðè íàëè÷èè â íåé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññîâ.

 ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì î÷àãå ïðîâîäÿòñÿ ñëåäóþùèå ìåðîïðèÿòèÿ:

1. Âûÿâëåííîãî áîëüíîãî Äèôòåðèÿ íåçàìåäëèòåëüíî ïîìåùàþò â èíôåêöèîííóþ áîëüíèöó; áîëüíûå ñ ïîäîçðåíèåì íà Äèôòåðèÿ òàêæå ïîäëåæàò ãîñïèòàëèçàöèè (â äèàãíîñòè÷åñêîå áîêñèðîâàííîå îòäåëåíèå). Ïîñëå âûçäîðîâëåíèÿ ïåðåáîëåâøèé Äèôòåðèÿ âûïèñûâàåòñÿ ïðè óñëîâèè îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà äâóêðàòíîãî áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿ, ïðîâîäèìîãî ñ èíòåðâàëîì â 2 äíÿ. Âûïèñàííûé èç áîëüíèöû ðåêîíâàëåñöåíò äîïóñêàåòñÿ â äåòñêîå ó÷ðåæäåíèå ïðè îòðèöàòåëüíîì ðåçóëüòàòå äîïîëíèòåëüíîãî äâóêðàòíîãî îáñëåäîâàíèÿ íà íîñèòåëüñòâî. 2. Íîñèòåëÿì òîêñèãåííûõ äèôòåðèéíûõ áàêòåðèé ïîñåùåíèå äåòñêèõ ó÷ðåæäåíèé, â êîòîðûõ âñå äåòè ïðèâèòû ïðîòèâ Äèôòåðèÿ, ðàçðåøàåòñÿ ÷åðåç 30 äíåé ïîñëå óñòàíîâëåíèÿ íîñèòåëüñòâà. Íîñèòåëè íåòîêñèãåííûõ øòàììîâ äèôòåðèéíûõ ïàëî÷åê èçîëÿöèè íå ïîäëåæàò. 3.  êâàðòèðå áîëüíîãî ïîñëå åãî èçîëÿöèè ïðîèçâîäèòñÿ çàêëþ÷èòåëüíàÿ äåçèíôåêöèÿ (ñìîòðè ïîëíûé ñâîä çíàíèé). 4. Âñå äåòè è âçðîñëûå, îáùàâøèåñÿ ñ áîëüíûì, ïîäëåæàò îñìîòðó âðà÷îì ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ ñò¸ðòûõ ôîðì Äèôòåðèÿ è îáñëåäîâàíèþ íà áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî. Äåòè, à òàêæå âçðîñëûå, îáñëóæèâàþùèå äåòñêèå êîëëåêòèâû, ó÷ðåæäåíèÿ è ïðåäïðèÿòèÿ îáùåñòâåííîãî ïèòàíèÿ, äîïóñêàþòñÿ â äåòñêèå ó÷ðåæäåíèÿ (èëè ê ðàáîòå íà ñîîòâåòñòâóþùèõ ïðåäïðèÿòèÿõ) ëèøü ïîñëå áàêòåðèîëîãè÷åñêèõ îáñëåäîâàíèÿ, èñêëþ÷àþùåãî òîêñèãåííîå íîñèòåëüñòâî, è ïîñëå ïðîâåäåíèÿ äåçèíôåêöèè â î÷àãå. 5. Çà ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì î÷àãîì óñòàíàâëèâàåòñÿ ìåäèöèíñêèé íàáëþäåíèå â òå÷åíèå 7 äíåé ïîñëå èçîëÿöèè áîëüíîãî.

Источник: http://www.ordodeus.ru/Ordo_Deus12_Difteriya.html

Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphtheriae. Открыт в 1883—1884 гг. Клебсом и Леффлером.
Морфология и биологические свойства. Коринебактерии дифтерии — слегка изогнутые небольшие тонкие палочки размером 0,3—0,4*4—5 мкм, с небольшими булавовидными утолщениями на концах, в которых находятся зерна волютина. Спор и капсул не образуют, неподвижны. Характерными признаками этих бактерий являются

полиморфизм (наличие, помимо типичных палочек, длинных, коротких, ветвящихся форм, грушевидных), метахромазия (неравномерное окрашивание тела в связи с более интенсивно окрашивающимися зернами волютина) и расположение палочек в мазке под углом друг к другу, в виде «растопыренных пальцев», горсти булавок. Грамположительны. Зерна волютина хорошо выявляются при окраске по Иейссеру: тело бактерий окрашивается в темно-желтый, а зерна волютина — в темно-синий цвет. В носоглотке часто обнаруживаются ложнодифтерийные палочки Гоффмана, более короткие и толстые, чем дифтерийные, и находящиеся в мазках параллельно друг другу в виде частокола; зерна волютина у них обнаруживаются редко и располагаются беспорядочно.

Второй день. Через 18—24 ч инкубации в термостате просматривают посевы. На средах с теллуритом калия колонии дифтерийных бактерий окрашены в черный цвет разной степени интенсивности. Колонии дифтероидов влажные, выпуклые, коричневого или серого цвета.

На среде Бучина колонии возбудителей дифтерии синего цвета, дифтероидов — бесцветные, а палочек Гоффмана — голубоватые. Для выделения чистой культуры часть отдельно лежащей подозрительной колонии пересевают на скошенный сывороточный агар, или свернутую сыворотку (среда Ру или Леффлера). Вторую половину колонии пересевают в виде бляшки на поверхность среды, для определения токсигенности и, не прожигая петли, производят посев уколом в пробирку со столбиком питательной среды с цистином (проба Пизу) для выявления фермента цистиназы.

Источник: http://microbiology.ucoz.org/index/vozbuditel_difterii/0-130

Возбудитель дифтерии — Corynebacterium diphtheriae был обнаружен, а затем выделен в чистой культуре 100 лет тому назад. Окончательное его этиологическое значение в возникновении дифтерии было подтверждено спустя несколько лет, когда был получен специфический токсин, вызывающий гибель животных при явлениях, сходных с наблюдаемыми у больных дифтерией. Corynebacterium diphtheriae относится к роду Corynebacterium, группе коринефромных бактерий. Corynebacterium diphtheriae представляют собой прямые или слегка изогнутые палочки с расширениями или заострениями на концах. Деление на излом и расщепление обеспечивают характерное расположение в виде римской цифры V или растопыренных пальцев, но нередко в мазках встречаются единично расположенные палочки. Большие их скопления, которые бывают в мазках, приготовленных из слизи зева, носа, раневого отделяемого, имеют войлокообразный характер. Средняя длина палочек их 1-8 мкм, ширина — 0,3/0,8 мкм. Они неподвижны, спор и капсул не образуют. Corynebacterium diphtheriae являются факультативным анаэробом. Дифтерийные палочки устойчивы к высушиванию. При температуре 60 °С в чистых культурах разрушаются в течение 45-60 мин. В патологических продуктах, т. е. при наличии белковой защиты, могут сохранять жизнеспособность в течение часа при температуре 90 °С. Низкие температуры не оказывают губительного действия на дифтерийные палочки. В дезинфицирующих средствах обычной концентрации они быстро погибают.

Необходимо отметить чрезвычайно большой полиморфизм дифтерийных палочек, проявляющийся в изменении их толщины и формы (вздутые, колбовидные, сегментированные, нитевидные, ветвящиеся), В концевых утолщениях, а иногда и в центральной части уже через 12 ч роста культуры при специальной окраске обнаруживаются зерна Бабеша-Эрнста, представляющие собой скопления волютина. Имеются данные, что волютин является длинно-цепочным неорганическим полифосфатом. М. А. Пешков предполагает их метафосфатную природу. А. А. Имшанецкий считает, что волютин является побочным продуктом обменных процессов. Известно, что для образования зерен необходим фосфор. Имеются предположения и о необходимости марганца и цинка для этого процесса.

Волютиновые зерна встречаются в суточных культурах, а затем число бактерий с наличием зерен снижается, В цитоплазме имеются также нуклеотид, внутрицитоплазматические мембраны — лизосомы, вакуоль.

Окрашиваются бактерии всеми анилиновыми красками. При окраске по методу Грамма — положительные. Для окраски волютиновых зерен используется метод Нейссера. При окраске этим методом зерна волютина, обладающие большим сродством к метиленовому синему, стойко окрашиваются в синий цвет, а из тела бактерии при дополнительной окраске хризоидином или бисмаркбрауном метиленовый синий вытесняется.

Возбудитель дифтерии — гетеротроф, т. е. относится к группе бактерий, требующих для своего роста органические вещества. Используемые для выращивания среды должны содержать в качестве источника углерода и азота аминокислоты — аланин, цистин, метионин, валин и др. В связи с этим элективными средами для культивирования являются среды, содержащие животный белок: кровь, сыворотку, асцитическую жидкость. На основании этого и была создана классическая среда Леффлера, а затем среды Клауберга, Тиндаля, среда накопления.

На среде Леффлера колонии дифтерийной палочки имеют блестящую, влажную поверхность, ровные края, желтоватую окраску. Через несколько суток роста появляется радиальная исчерченность колоний и слабо выраженные концентрические линии. Диаметр колоний достигает 4 мм. Первые признаки роста появляются после 6 ч пребывания в термостате при 36-38 °С. Отчетливо виден рост спустя 18 ч после посева. Оптимальное значение рН для роста дифтерийной палочки 7,6. Коринебактерии дифтерии очень часто трудно отличимы от других видов коринебактерии. Для определения вида используется комплекс культуральных и биохимических признаков.

Неоднороден и вид коринебактерии дифтерии, он подразделяется на 3 культурально-биохимических типа gravis, mitis, intermedins, на две разновидности — токсигенные и нетоксигенные, ряд серологических типов и фаготипов.

В настоящее время на большинстве территорий циркулируют два культурально-биохимических типа — gravis и mitis. Тип intermedins, который раньше выделялся также достаточно широко, последнее время встречается редко. Наиболее четко дифференциацию типов можно провести по форме колоний при выращивании культуры на кровяном агаре с добавлением теллурита. Колонии типа gravis через 48-72 ч достигают в диаметре 1-2 мм, имеют волнистые края, радиальную исчерченность и плоский центр. Их вид принято сравнивать с цветком маргаритки. Колонии матовые благодаря способности бактерии восстанавливать теллурит, который затем соединяется с образующимся сероводородом, серо-черного цвета. При росте на бульоне культуры типа gravis образуют на поверхности крошащуюся пленку. При посеве на среды Гисса с добавлением сыворотки они расщепляют полисахариды — крахмал, декстрин, гликоген с образованием кислоты.

Культуры типа mitis на кровяном агаре с теллуритом вырастают в виде круглых, слегка выпуклых, с ровным краем, черных матовых колоний. При росте на бульоне дают равномерную мутность и осадок. Крахмал, декстрин и гликоген они не расщепляют.

В мазках палочки типа gravis чаще короткие, а типа mitis более тонкие и длинные.

Сравнительное электронно-микроскопическое исследование дифтерийных палочек различных биохимических типов показало наличие у типов gravis и mitis трехслойной клеточной оболочки. Оболочка у типа intermedins двухслойная и почти в 3 раза толще. Между цитоплазмой и оболочкой имеются пространства, заполненные зернами, которые, возможно, имеют отношение к экзотоксину. Видна косая исчерченность бактерий, которую создают разделительные стенки между дочерними клетками. Хромосомный аппарат, у типов gravis и mitis представлен обычными зернами с вакуолями, у типа intermedins — распределен по всей цитоплазме. В электронном микроскопе видна многослойная оболочка, наличие которой объясняет, почему дифтерийные палочки иногда бывают грамотрицательными.

Колонии дифтерийных бактерий бывают в S-, R- и SR-формах, последние считаются промежуточными. Н. Morton считает, что колонии S-форм присущи типу mitis, SR-форм — типу gravis. Кроме этих основных форм встречаются колонии мукоидного типа — М-формы, карликовые колонии — D-формы и гонидиальные колонии — L-формы. Все они считаются формами диссоциативной изменчивости.

Дифтерийные бактерии необходимо отличать от дифтероидов и ложнодифтерийной палочки.

Большое количество исследований посвящено вопросам изменчивости дифтерийной палочки. Возможность возникновения атипичных форм в лабораторных условиях была подтверждена работами эпидемиологического профиля.

Признаваемая большим числом исследователей биохимическая, морфологическая, физико-химическая изменчивость дифтерийной бактерии затрудняет в ряде случаев бактериологическую диагностику, заставляет проводить комплексное изучение культур.

Мы распределили все культуры, выделенные в условиях различной эпидемиологической обстановки, на 8 групп; они включили все возможные морфологические варианты интересующих нас представителей коринебактерии:

1-я группа — короткие палочки, длиной около 2 мкм, без зерен;

2-я группа — короткие палочки, длиной около 2 мкм, но изредка с зернами;

3-я группа — палочки средней величины, длиной 3-6 мкм, шириной 0,3-0,8 мкм, без характерной зернистости;

4-я группа — палочки средней величины, длиной 3-7 мкм, шириной 0,3-0,8 мкм, слегка изогнутые, изредка с зернами;

5-я группа — палочки средней величины, длиной 3- 6 мкм, шириной 0,3-0,8 мкм, слегка изогнутые, зернистые;

6-я группа — длинные палочки, длиной 6-8 мкм, шириной 0,3-0,6 мкм, слегка изогнутые, изредка с зернами;

7-я группа — длинные палочки, длиной 6-8 мкм, шириной 0,3-0,8 мкм, обычно изогнутые, без зерен;

8-я группа — короткие, грубые палочки, длиной около 2 мкм, шириной около 1 мкм, без зерен.

Расположение палочек при распределении по группам не учитывалось, но обычно характерное расположение соответствовало морфологии.

В 1, 2, 3 и 8-й группах, которые соответствовали по морфологии палочкам Гофмана, расположение было групповое, параллельное или в виде единичных особей, в 4, 5 и 6-й группах, в основном соответствующих по морфологии истинным дифтерийным бактериям, палочки располагались под углом или в виде единичных особей. В 7-й группе палочки чаще располагались беспорядочно, переплетаясь между собой. В 8-й группе палочки располагались в виде единичных особей.

Из 428 изученных культур 111 по совокупности признаков должны были быть отнесены к истинным дифтерийным, 209 явились культурами палочек Гофмана и 108 составили группу атипичных культур. У культур, близких к дифтерийным, атипичность проявлялась в снижении биохимической активности, иногда в разложении мочевины; у культур, морфологически близких к палочкам Гофмана, в сохранении положительной цистеиновой пробы, способности разлагать один из сахаров.

Из 111 дифтерийных культур морфологически типичной была 81 культура (73%), 28 культур (27%) имели морфологию палочек Гофмана. Из 111 дифтерийных культур было 20 культур типа gravis и из них только 9 отнесены к 1 и 2-й морфологическим группам.

Культуры, которые были отнесены по совокупности признаков к культурам палочки Гофмана, в 20% случаев имели морфологию типичных дифтерийных культур.
К атипичным культурам отнесено 25% изученных штаммов, их морфология соответствовала как дифтерийным палочкам, так и палочкам Гофмана.

Таким образом, биохимические и морфологические свойства культур далеко не всегда совпадают, причем биохимическая атипичность, так же как и морфологическая, чаще наблюдается у культур, выделенных в период снижения заболеваемости, а значит, и снижения уровня носительства.

Необходимо отметить общее снижение биохимической активности культур за последние 10-15 лет. Показателем этого является запоздалая ферментация сахаров, наступающая иногда на 5-6-е сутки, а также различная биохимическая активность колоний одной и той же культуры.

Биохимическая идентификация чистых культур, выделенных в условиях различной эпидемиологической обстановки, показывает, что хотя морфология и биохимические свойства часто не совпадают, общий принцип распределения культур, установленный по данным морфологии, не изменяется. Как при распределении культур по морфологическим и биохимическим данным, так и при полной их идентификации с включением серологических реакций принцип распределения остается тот же: атипичные культуры чаще встречаются в период эпидемического благополучия, палочки Гофмана чаще обнаруживаются в период эпидемического неблагополучия и высеваются дольше истинных дифтерийных.

Изучение токсигенных свойств выделенных, культур на твердых питательных средах показало, что даже в период эпидемического благополучия встречается достаточное число носителей токсигенных дифтерийных палочек. Необходимо отметить, что токсигенные свойства не всегда удается уловить даже у культур, выделенных от больных. Это говорит о необходимости совершенствовать применяемые методики определения токсигенности культур.

Результаты реакции агглютинации атипичных культур, выделенных в условиях различной эпидемиологической обстановки, показали наличие тех же закономерностей для серологических свойств, которые были отмечены нами при изучении морфологии и биохимии культур. Атипичность культур, выделенных в благополучном районе, по данным серологии была более глубокой, чем в неблагополучных районах. Так, в благополучном районе положительную реакцию агглютинации давали 26% атипичных культур, в неблагополучных — 19%.

Одним из основных свойств дифтерийной палочки является способность к токсинообразованию. Токсиногенез коринебактерии дифтерии детерминируется геном, содержащимся в профаге, следовательно, основное средство агрессии — токсинообразование не связано с хромосомой бактерий.

Дифтерийный токсин представляет собой белок с молекулярной массой 6200 дальтон. Сила токсина определяется путем постановки внутрикожных проб по наличию некротического действия и по воздействию на восприимчивых животных (летальное действие). Сила токсина измеряется с помощью минимальной смертельной дозы, представляющей собой то наименьшее количество токсина, которое способно вызывать гибель гвинейской свинки массой 250 г на 4-5-е сутки при внутрибрюшинном введении. Токсин обладает антигенными свойствами, которые сохраняются при обработке формалином, снимающим его ядовитые свойства. Это позволило использовать его для приготовления профилактического препарата.

Молекула токсина состоит из двух фрагментов, один из которых термостабилен и обладает ферментативной активностью, а второй термолабилен и выполняет протективную функцию. Доказано внутриклеточное синтезирование токсина с выделением его через канальцы клеточной стенки. Синтез токсина происходит при выращивании микроба в жидкой среде — мясо-пептонном бульоне с добавлением глюкозы, мальтозы и факторов роста при рН 7,8-8,0.

По последним данным, дифтерийный токсин является продуктом вирусного происхождения. В качестве подтверждения И. В. Чистякова выдвигает способность нетоксигенных коринебактерии превращаться в токсигенные под влиянием фага. Возможность конверсии нетоксигенных культур в токсигенные была подтверждена в опытах на одноклеточных культурах. Описанный феномен носит название лизогенной конверсии. С помощью умеренных вирусов, полученных из токсигенных штаммов gravis, удалось конвертировать нетоксигенный вариант коринебактерии дифтерии gravis в токсигенный.

Э. В.Бакулина, М.Д.Крылова предположили, что очаговая конверсия может иметь значение в эпидемическом процессе. В связи с этим было начато изучение ее роли в формировании токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии в природе. Была показана возможность осуществления конверсии токсигенности не только в системах фаг — бактерии, но и в природных условиях. Но среди местных культур этот процесс, по данным ряда исследователей, осуществляется далеко не часто. Причинами этого, вероятно, являются отсутствие продуцентов умеренных фагов, отличная от эталонных штаммов фагочувствительность местных штаммов, в связи с чем они не могут быть реципиентами конвертирующих фагов известного спектра действия.

Только в части микробной популяции удавалась конверсия токсигенных свойств у дифтерийных палочек под действием стафилококковых и стрептококковых фагов. В работах последних лет вопрос фаговой конверсии в эпидемическом процессе получает еще более сдержанную оценку. Считают, что коринефаги tox+ в эпидемическом процессе дифтерии не играет самостоятельной роли. Носители нетоксигенных палочек могут инфицироваться фагом tox+ только вместе с токсигенным штаммом, а стафилококковые фаги не способны конвертировать нетоксигенные коринебактерии. Для осуществления конверсии в направлении токсигенности в организме человека необходимо, по-видимому, наличие близкого общения носителя, имеющего конвертирующий фаг, с носителем, выделяющим лизочувствительный к этому фагу штамм. Кроме способности к токсинообразованию дифтерийная бактерия обладает такими факторами патогенности, как гиалуронидаза, нейраминидаза, дезоксирибонуклеаза, каталаза, эстераза, пероксидаза. Изучение внеклеточных продуктов метаболизма показало отсутствие различий между токсигенными и нетоксигенными коринебактериями дифтерии.

В настоящее время для внутривидового типирования коринебактерии дифтерии кроме описанного выше биохимического метода могут быть использованы серологический и фаговый.

Наличие серологических типов обусловлено типоспецифическими, термостабильными, поверхностными и термолабильными антигенами.

Существует ряд схем серологического типирования. У нас в стране используется схема, предложенная В. С. Сусловой и М. В. Пелевиной, но она не может обеспечить классификацию всех нетоксигенных штаммов. Количество серологических типов растет. I. Ewing установила наличие 4 серологических типов — А, В, С и D; D. Robinson и A. Peeney 5 типов — I, II, III, IV и V. Л. П. Делягина выделила еще 2 серологических типа. Считают, что число серологических типов значительно больше, причем в основном за счет типа mitis. Из имеющихся немногочисленных данных литературы закономерностей в выделении того или иного серотипа при различных формах инфекционного процесса и различной эпидемиологической обстановки не установлено. Наряду с данными о различной агрессивности культур, принадлежащих к разным серологическим типам имеются сообщения, в которых отвергается связь серологического типа с патогенностью культур.

Характерно, что на различных территориях встречаются разные серологические типы. Серологическое типирование может быть использовано для эпидемиологического анализа.

В условиях спорадической заболеваемости, ограничения числа носителей, когда значительно сложнее поиски источника инфекции, приобретает значение метод фаготипирования, позволяющий подразделять коринебактерии на серологические и культуральные варианты. Маркирование может производиться по свойствам выделенных из культуры фагов и по чувствительности культуры к специфическим бактериофагам. Наиболее широко используется схема, предложенная R. Saragea и A. Maximesco. Она позволяет маркировать токсигенные и нетоксигенные штаммы всех культуральных вариантов. С помощью 22 типовых фагов культуры могут быть подразделены на 3 группы, в которых объединен 21 фаговариант: 1-я группа — токсигенные и нетоксигенные штаммы типа mitis (фаговарианты I, la, II, III); 2-я — токсигенные и нетоксигенные штаммы типа intermedins и нетоксигенные gravis (фаговарианты IV, V, VI, VII); 13 фаговариантов (от VIII до XIX) вошло в 3-ю группу, которая объединила gravis токсигенные штаммы.

Схема была апробирована на большом числе штаммов, выделенных в Румынии и полученных из музеев 14 стран. Фаготипирование было положительным у 62% штаммов, особенно успешно были промаркированы штаммы типа gravis. Среди последних принадлежность к одному из фаговариантов была установлена в 93%. Специфические реакции с типовыми фагами у токсигенных штаммов типа gravis по схеме этих авторов основаны на инфицировании штаммов различными вирусами.

В нашей стране исследования в области фаготипирования проводила М. Д. Крылова. Автор разработал схему фагового маркирования, в основу которой положен принцип, предложенный Williams и Rippon для типирования плазмокоагулирующих стафилококков: фаговариант обозначался названием типового фага, который его лизировал в тест-разведении. Фаги и фаговарианты в схеме М. Д. Крыловой обозначаются буквами латинского алфавита: прописными — фаги, дающие сливной и полусливной лизис, строчными — лизис в виде бляшек. На основании этого разработаны модифицированная схема фаготипирования нетоксигенных коринебактерии варианта gravis, и схема фаготипирования токсигенных коринебактерии варианта gravis.

Источник: http://www.blackpantera.ru/useful/health/dictionary/36910/

Âïåðâûå äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà Corynebacterium diphtheriae) áûëà îïèñàíà Ý. Êëåáñîì â 1883 ã., à Ô. Ëåôôëåðîì — â 1884 ã.
Ìîðôîëîãèÿ è òèíêòîðèàëüíûå ñâîéñòâà. Áàêòåðèè îòëè÷àþòñÿ ðåçêî âûðàæåííûì ïîëèìîðôèçìîì. Îáû÷íî îíè èìåþò 3—4 ìê â äëèíó è 0,3—0,5 ìê â òîëùèíó (ðèñ. 83 è 84).


Ðèñ. 84. Ìàçîê èç äèôòåðèéíîé ïëåíêè. Îêðàñêà ìåòèëåíîâîé ñèíüêîé (îäíîìîìåíòíûé ñïîñîá).
Ðèñ. 83. Äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà â êóëüòóðå Îêðàñêà ïî Íåéññåðó.

Âñòðå÷àþòñÿ, îäíàêî, òî áîëåå äëèííûå, òî áîëåå êîðîòêèå ôîðìû.  ìîðôîëîãè÷åñêîì îòíîøåíèè äèôòåðèéíûå ïàëî÷êè õàðàêòåðèçóþòñÿ òåì, ÷òî èõ öèòîïëàçìà ñîäåðæèò çåðíèñòûå âêëþ÷åíèÿ, à íà îäíîì èëè îáîèõ êîíöàõ êëåòêè èìåþòñÿ êîëáîâèäíûå óòîëùåíèÿ, ÷òî ïðèäàåò èì ôîðìó áóëàâû (ñîãóïà — áóëàâà). Îòñþäà è íàçâàíèå Corynebacterium diphtheriae. Flo îòíîøåíèþ äðóã ê äðóãó ïàëî÷êè ðàñïîëàãàþòñÿ ïîä ïðÿìûì èëè îñòðûì óãëîì, ÷àñòî íàïîäîáèå ðàñòîïûðåííûõ ïàëüöåâ.
Äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà ãðàìïîëîæèòåëüíà è õîðîøî êðàñèòñÿ âñåìè àíèëèíîâûìè êðàñêàìè, íî âîñïðèíèìàåò îêðàñêó íåðàâíîìåðíî, ÷òî. çàâèñèò îò ñîäåðæàùèõñÿ â íåé çåðåí âîëþòèíà (Áàáåøà—Ýðíñòà). Ïîñëåäíèå èìåþò êðóãëóþ èëè îâàëüíóþ ôîðìó è ðàñïîëàãàþòñÿ îáû÷íî ïî êîíöàì ïàëî÷åê. Âîëþòèíîâûå çåðíà âîñïðèíèìàþò îêðàñêó çíà÷èòåëüíî èíòåíñèâíåå îñòàëüíîé öèòîïëàçìû, áëàãîäàðÿ ÷åìó èõ ëåãêî îáíàðóæèòü è ïðè ïîìîùè ïðîñòûõ ìåòîäîâ îêðàñêè.  ëàáîðàòîðíîé ïðàêòèêå äëÿ ýòîé öåëè ïîëüçóþòñÿ îêðàñêîé ïðåïàðàòîâ ìåòèëåíîâîé ñèíüþ èëè ïî ìåòîäó Íåéññåðà (ñì. òåõíèêó îêðàñêè, ñòð. 51).
Êóëüòóðàëüíûå è áèîõèìè÷åñêèå ñâîéñòâà. Ðîñò äèôòåðèéíûõ áàêòåðèé ïðîèñõîäèò â àýðîáíûõ óñëîâèÿõ ïðè îïòèìàëüíîé òåìïåðàòóðå 37°.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:  дифтерия пдс


Ðèñ. 85. Êîëîíèè äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè íà òåëëóðèòîâîé
ñðåäå.
à — êîëîíèè òèïà gravis; á — êîëîíèè òèïà mitis.

Ñàìîé ëó÷øåé ïèòàòåëüíîé ñðåäîé äëÿ âûðàùèâàíèÿ äèôòåðèéíûõ áàêòåðèé ÿâëÿåòñÿ ñâåðíóòàÿ ëîøàäèíàÿ èëè áû÷üÿ ñûâîðîòêà. Íà ýòîé ñðåäå êîëîíèè äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè ìîæíî îáíàðóæèòü óæå ÷åðåç 8—10—14 ÷àñîâ. Êîëîíèè êðóãëîé ôîðìû, âûïóêëûå, â öåíòðå íåñêîëüêî ïðèïîäíÿòûå, äèàìåòðîì 1 ìì. Ïîâåðõíîñòü êîëîíèè ãëàäêàÿ èëè ñëåãêà çåðíèñòàÿ, öâåò êðåìîâûé. Íà ïåðèôåðèè êîëîíèè áîëåå ïðîçðà÷íû, ÷åì â öåíòðå. Êóëüòóðà âûðàñòàåò â âèäå íå ñëèâàþùèõñÿ ìåæäó ñîáîé êîëîíèé, ÷òî ïðèäàåò åé ñëåãêà áóãðèñòûé âèä (øàãðåíåâûé).
Òèïû äèôòåðèéíûõ áàêòåðèé. Íà îñíîâàíèè êóëüòóðàëüíûõ è áèîõèìè÷åñêèõ ñâîéñòâ ðàçëè÷àþò òðè òèïà äèôòåðèéíûõ ïàëî÷åê: gravis, mitis, intermedius. Ñ òèïîì âîçáóäèòåëÿ ñâÿçûâàëè è ðàçëè÷èÿ â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ. Ñ÷èòàëè, ÷òî äèôòåðèéíûå ïàëî÷êè òèïà gravis âñòðå÷àþòñÿ â òÿæåëûõ òîêñè÷åñêèõ ñëó÷àÿõ. Îíè îáðàçóþò íà òåëëóðèòîâîé ñðåäå (àãàð ñ êðîâüþ è òåëëóðèòîì êàëèÿ) îòíîñèòåëüíî êðóïíûå ñåðîâàòî÷åðíûå èëè ÷åðíûå ïëîñêèå, øåðîõîâàòûå êîëîíèè ñ ðàäèàëüíîé èñ÷åð÷åííîñòûî è çóá÷àòûì êðàåì (ðèñ. 85), íà áóëüîíå äàþò çåðíèñòûé îñàäîê è ïëåíêó, ðàçëàãàþò êðàõìàë è ãëèêîãåí, ãåìîëèçà íå âûçûâàþò. Ïàëî÷êè òèïà mitis íàáëþäàþòñÿ â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà îáùèå òîêñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ âûðàæåíû ñëàáî, õîòÿ ïëåíêè íà ìèíäàëèíàõ ìîãóò áûòü äîâîëüíî âåëèêè. Îíè îáðàçóþò íà òåëëóð-àãàðå ãëàäêèå âûïóêëûå ìåëêèå áëåñòÿùèå êîëîíèè
÷¸ðíîãî öâåòà ñ ðîâíûì êðàåì, ðàâíîìåðíî ìóòÿò áóëüîí, êðàõìàëà è ãëèêîãåíà íå ðàçëàãàþò, ãåìîëèòè÷íû. Òèï intermedius çàíèìàåò ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå ìåæäó gravis è mitis. Áàêòåðèè òèïà intermedius ðàñòóò ñêóäíî è îáðàçóþò ìåëêèå ïëîñêèå êîëîíèè ÷åðíîãî öâåòà ñ ïðîçðà÷íîé êàéìîé ïî êðàþ. Íà ñðåäå Òèíäàëÿ (öèñòèí-òåëëóðèò — ñûâîðîòî÷íàÿ ñðåäà) êîëîíèè äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè îêðóæåíû òåìíîêîðè÷íåâûì îðåîëîì. Îäíàêî â íàñòîÿùåå âðåìÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå áîëåçíè ÷àñòî íå çàâèñèò îò òèïà äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè. Âñå òèïû äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè ðàçëàãàþò ãëþêîçó, ìàëüòîçó, ãàëàêòîçó ñ îáðàçîâàíèåì êèñëîòû, áåç ãàçîîáðàçîâàíèÿ. Ëàêòîçó, ñàõàðîçó è ìàííèò îíè íå ðàçëàãàþò.
Äèôòåðîèäû è ëîæíîäèôòåðèéíûå áàêòåðèè. Ïîä íàçâàíèåì «äèôòåðîèäû» óñëîâíî îáúåäèíÿþò ïàëî÷êè, ìîðôîëîãè÷åñêè ñõîäíûå ñ äèôòåðèéíîé, íî íå îáëàäàþùèå òîêñè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè. Îíè âñòðå÷àþòñÿ íà êîæå è ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ çäîðîâûõ ëþäåé.  ñîñòàâ ýòîé ãðóïïû âõîäÿò Corynebacterium xerosis, Corynebacterium acne è äð.
Íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå çåâà, íîñà, íîñîãëîòêè âñòðå÷àåòñÿ ëîæíîäèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà — Corynebacterium Hoffmani.
Îñîáûõ òðóäíîñòåé ïðè äèôôåðåíöèàöèè èõ îò äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè îïûòíûé ëàáîðàíò-ìèêðîáèîëîã íå èñïûòûâàåò. Íàïðèìåð, ïàëî÷êà Ãîôìàíà êîðî÷å è òîëùå, íå îáëàäàåò ïîëèìîðôèçìîì, ðàñïîëàãàåòñÿ ïîïàðíî èëè ÷àñòîêîëîì, íå èìååò çåðåí âîëþòèíà. Corynebacterium xerosis â îòëè÷èå îò äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè èìååò íåñêîëüêî çåðåí âîëþòèíà. Äðóãèå äèôòåðîèäû ïî ðàçìåðàì ìåíüøå äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè, íå îáëàäàþò ïîëèìîðôèçìîì, ðàñïîëàãàþòñÿ äðóã ê äðóãó ïîä óãëîì èëè ÷àñòîêîëîì, ñîâñåì íå èìåþò çåðåí âîëþòèíà èëè èìåþò òîëüêî îäíî çåðíî íà îäíîì ïîëþñå êëåòêè.
 ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðèõîäèòñÿ ïðèáåãàòü ê èçó÷åíèþ áèîõèìè÷åñêîé àêòèâíîñòè âûäåëåííîé êóëüòóðû è òîêñèãåííîñòè.
Òåëëóðîâûå ïèòàòåëüíûå ñðåäû. 1. Êðîâÿíî-òåëëóðîâûé àãàð. Ê 100 ìë ðàñïëàâëåííîãî è îõëàæäåííîãî äî 50° 2% ìÿñî-ïåïòîííîãî àãàðà (pH 7,6) äîáàâëÿþò 5—10% äåôèáðèíèðîâàííîé êðîâè ÷åëîâåêà èëè æèâîòíîãî è 1 ìë 2% ðàñòâîðà òåëëóðèòà êàëèÿ (ÊãÒå04). Ñðåäó òùàòåëüíî ïåðåìåøèâàþò è ðàçëèâàþò â ÷àøêè. Íà ýòîé ñðåäå áàêòåðèè äèôòåðèè âîññòàíàâëèâàþò òåëëóðèò êàëèÿ â ìåòàëëè÷åñêèé òåëëóð.
Íà òåëëóðèò-êðîâÿíîì àãàðå ìèêðîáû êîêêîâîé ãðóïïû ðàñòóò ìåäëåííî. Êîëîíèè ñòàôèëîêîêêà ê êîíöó 2-õ ñóòîê ñòàíîâÿòñÿ êðóïíûìè ñåðîãî èëè ÷åðíîãî öâåòà ñ êîðè÷íåâûì îòòåíêîì. Êîëîíèè ïàëî÷êè Ãîôìàíà ê êîíöó 1-õ ñóòîê ðîñòà — ãëàäêèå, ñëèçèñòûå ñ ÷åðíûì öåíòðîì è ñåðûå ïî ïåðèôåðèè, íà 2-å ñóòêè âñÿ ïîâåðõíîñòü êîëîíèè ñòàíîâèòñÿ ÷åðíîé.

  1. Ñðåäà Êëàóáåðãà. 100 ìë 3% ïèòàòåëüíîãî àãàðà (èëè 7,5 ã ñóõîãî ïèòàòåëüíîãî àãàðà íà 100 ìë äèñòèëëèðîâàííîé âîäû) ðàñïëàâèòü, äîáàâèòü 3 ìë 2% ðàñòâîðà òåëëóðèòà êàëèÿ, 10 ìë ãëèöåðèíîâîé ñìåñè è 50 ìë ëàêîâîé êðîâè. Áûñòðî âñå ïåðåìåøèâàþò è ðàçëèâàþò â ÷àøêè. Ñðåäà ïðîçðà÷íàÿ, öâåò êðàñíîãî âèíà.

Ëàêîâàÿ êðîâü ãîòîâèòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì: ê 34 ìë äèñòèëëèðîâàííîé âîäû (ñòåðèëüíîé) äîáàâèòü 16 ìë äåôèáðèíèðîâàííîé êðîâè êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà èëè ÷åëîâåêà ëèáî ñóõîé êðîâè, ðàçâåäåííîé ñîîòâåòñòâåííî íàñòàâëåíèþ.
Ïðèãîòîâëåíèå ãëèöåðèíîâîé ñìåñè: ê 40 ìë äåôèáðèíèðîâàííîé êðîâè êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà èëè ÷åëîâåêà ëèáî ñóõîé ðàçâåäåííîé êðîâè äîáàâèòü 20 ìë õèìè÷åñêè ÷èñòîãî ñòåðèëüíîãî ãëèöåðèíà. Ñìåñü ðåêîìåíäóåòñÿ âûäåðæàòü â õîëîäèëüíèêå 3—6 íåäåëü. Íà ýòîé ñðåäå äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà, âîññòàíàâëèâàþùàÿ ñîëè òåëëóðà, ðàñòåò â âèäå êðóãëûõ íåïðîçðà÷íûõ êîëîíèé ÷åðíîãî öâåòà èëè ñ òåìíî-ñåðûì öåíòðîì. Ëîæíîäèôòåðèéíûå ïàëî÷êè îáðàçóþò ìåëêèå íåïðîçðà÷íûå êîëîíèè ñåðîãî öâåòà ñ êîðè÷íåâûì öåíòðîì. Äèôòåðîèäû ðàñòóò â âèäå âûïóêëûõ áëåñòÿùèõ êîëîíèé ñåðîãî öâåòà ñ ÷åðíûì öåíòðîì.

  1. Öèñòèí-òåëëóðèò-ñûâîðîòî÷íàÿ ñðåäà Òèíäàëÿ (ìîäèôèöèðîâàííàÿ ïî èíñòðóêöèè). Ê 100 ìë 2% ðàñïëàâëåííîãî è îõëàæäåííîãî äî 60° ïèòàòåëüíîãî àãàðà äîáàâëÿþò ïîñëåäîâàòåëüíî: 1) 1% ðàñòâîð öèñòèíà íà 0,1 N ðàñòâîðå H2S04 (èëè ÍÑ1) — 12 ìë; öèñòèí íàäî ðàñòâîðÿòü â ñåðíîé èëè ñîëÿíîé êèñëîòå, ïîäîãðåâàÿ íà âîäÿíîé áàíå ïðè òåìïåðàòóðå 80—85°, 2) 0,1 í. ðàñòâîð NaOH—12 ìë, 3) 2% ðàñòâîð òåëëóðèòà êàëèÿ 1,8 ìë, 4) 2,5% ðàñòâîð ãèïîñóëüôèòà íàòðèÿ—1,8 ìë, 5) íîðìàëüíóþ ëîøàäèíóþ èëè áû÷üþ ñûâîðîòêó — 20 ìë. Ñðåäó ïåðåìåøèâàþò è ðàçëèâàþò â ñòåðèëüíûå ÷àøêè ñëîåì â 4—5 ìë.
  2. Ñóõàÿ õèíîçîëüíàÿ èíäèêàòîðíàÿ ñðåäà Á ó÷èíà (ïî èíñòðóêöèè). Ê 100 ìë õîëîäíîé âîäû äîáàâëÿþò 7—8 ã ïîðîøêà ñóõîé õèïîçîëüíîé ñðåäû, òùàòåëüíî ðàçìåøèâàþò è íàãðåâàþò íà ñëàáîì îãíå äî ïîëíîãî ðàñïëàâëåíèÿ àãàðà. Ñðåäó êèïÿòÿò â òå÷åíèå 2—3 ìèíóò, íå äîïóñêàÿ ïðèãîðàíèÿ àãàðà, äî îáðàçîâàíèÿ êðóïíîïóçûð÷àòîé, áûñòðî îñåäàþùåé ïåíû.

Ê îõëàæäåííîé äî 50° ñðåäå äîáàâëÿþò 5 ìë (ëó÷øå 10—15 ìë) ñòåðèëüíîé êðîâè, ðàçìåøèâàþò è ðàçëèâàþò â ÷àøêè.
Ïîñëå çàñòûâàíèÿ ñðåäó ñëåãêà ïîäñóøèâàþò â òåðìîñòàòå è îíà «ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà â òå÷åíèå 3—4 ñóòîê ïðè óñëîâèè õðàíåíèÿ îò +4 äî +10. Ïðèãîòîâëåííàÿ ñðåäà èìååò ñèíèé öâåò. Êîëîíèè äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè âûðàñòàþò ÷åðåç 24—48 ÷àñîâ, ïðè ýòîì âîññòàíàâëèâàþò èíäèêàòîð è ñðåäà ïðèîáðåòàåò ôèîëåòîâûé öâåò íà ìåñòå ðîñòà äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè. Êîëîíèè äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè îêðàøèâàþòñÿ â ñèíèé öâåò.
Ðåçèñòåíòíîñòü. Òåìïåðàòóðà 60° óáèâàåò äèôòåðèéíóþ ïàëî÷êó â òå÷åíèå 10 ìèíóò. Ê ïðÿìîìó ñîëíå÷íîìó è ðàññåÿííîìó ñâåòó ïàëî÷êà äèôòåðèè ÷óâñòâèòåëüíà.
Ê âûñûõàíèþ îòíîñèòåëüíî óñòîé÷èâà. 5% ðàñòâîð êàðáîëîâîé êèñëîòû óáèâàåò åå â òå÷åíèå 1 ìèíóòû.
Äèôòåðèéíûé òîêñèí è ïàòîãåííîñòü äëÿ æèâîòíûõ.
Äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà âûäåëÿåò ýêçîòîêñèí, òîêñè÷íîñòü êîòîðîãî ìîæåò áûòü íàñòîëüêî âåëèêà, ÷òî 0,002 ìë åãî ïðè ïîäêîæíîì ââåäåíèè ìîðñêîé ñâèíêå âûçûâàåò ñìåðòü æèâîòíîãî ÷åðåç 3—5 äíåé. Äèôòåðèéíûé òîêñèí êðàéíå íåóñòîé÷èâ: îí ðàçðóøàåòñÿ ïðè íàãðåâàíèè äî 60° è ðåçêî îñëàáëÿåòñÿ îò äåéñòâèÿ ñâåòà è êèñëîðîäà âîçäóõà. Ïîä âëèÿíèåì îäíîâðåìåííîãî äåéñòâèÿ ôîðìàëèíà (0,3—0,4%) è òåìïåðàòóðû 40° â ïðîäîëæåíèå 1 ìåñÿöà óäàåòñÿ ïîëó÷èòü — àíàòîêñèí. Àíàòîêñèí ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ àêòèâíîé èììóíèçàöèè ëþäåé ïðîòèâ äèôòåðèè è ïðè èçãîòîâëåíèè ëå÷åáíûõ ñûâîðîòîê.
 ïðîòèâîïîëîæíîñòü òîêñèíó àíàòîêñèí äîñòàòî÷íî ñòîåê: ïîä âëèÿíèåì äåéñòâèÿ ñâåòà è îò äîëãîãî õðàíåíèÿ åãî àíòèãåííàÿ ñèëà íå èçìåíÿåòñÿ.
Ëó÷øåé ñðåäîé äëÿ ïîëó÷åíèÿ ýêçîòîêñèíà ÿâëÿåòñÿ ìàðòåíîâñêèé áóëüîí (ñì. ñòð. 67). Ñèëà òîêñèíà îïðåäåëÿåòñÿ åãî íàèìåíüøåé ñìåðòåëüíîé äîçîé — Dim, ò. å. òåì íàèìåíüøèì êîëè÷åñòâîì òîêñèíà, êîòîðîå ïðè ïîäêîæíîì ââåäåíèè óáèâàåò ìîðñêóþ ñâèíêó âåñîì 250 ã íà 4-é èëè íà 5-é äåíü. Ó æèâîòíûõ íå óäàåòñÿ ïîëó÷èòü çàáîëåâàíèå, àíàëîãè÷íîå äèôòåðèè ÷åëîâåêà. Îäíàêî ó íåêîòîðûõ æèâîòíûõ, îñîáåííî ó ìîðñêîé ñâèíêè, ïîñëå çàðàæåíèÿ ðàçâèâàåòñÿ ðÿä âåñüìà õàðàêòåðíûõ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ èçìåíåíèé.  ðåçóëüòàòå ïîäêîæíîãî ââåäåíèÿ äèôòåðèéíîé êóëüòóðû èëè äèôòåðèéíîãî òîêñèíà æèâîòíîå ïîãèáàåò â áëèæàéøèå äíè. Ïðè âñêðûòèè íà ìåñòå ââåäåíèÿ íàáëþäàåòñÿ ñåðîçíûé èëè ñåðîçíî-ãåìîððàãè÷åñêèé èíôèëüòðàò. Íàäïî÷å÷íèêè óâåëè÷åíû è ðåçêî ãèïåðåìèðîâàíû.  ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè, â îêîëîñåðäå÷íîé ñóìêå è â ïîëîñòè áðþøèíû íàáëþäàåòñÿ ñêîïëåíèå ñåðîçíîãî ýêññóäàòà.
Ïðè âíóòðèêîæíîì ââåäåíèè äèôòåðèéíîãî òîêñèíà èëè êóëüòóðû íàáëþäàþòñÿ õàðàêòåðíûå ìåñòíûå íåêðîòè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ êîæè.
Ïàòîãåíåç è êëèíèêà äèôòåðèè. Èñòî÷íèêîì èíôåêöèè ïðè äèôòåðèè ÿâëÿåòñÿ áîëüíîé ÷åëîâåê, êîòîðûé ÷åðåç âûäåëåíèÿ — ñëèçü, ãíîé, ñëþíó, ìîêðîòó ðàññåèâàåò ìèêðîáû â îêðóæàþùåå ïðîñòðàíñòâî, íà îáñòàíîâêó è ïðåäìåòû. ×àùå âñåãî çàðàæåíèå ïðîèñõîäèò êàïåëüíîàýðîãåííûì ïóòåì. Îïàñíîñòü ïðåäñòàâëÿþò òàêæå ðåêîíâàëåñöåíò è çäîðîâûé áàêòåðèîíîñèòåëü. Äèôòåðèéíûå
ïàëî÷êè ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ äîâîëüíî äîëãî â çåâå ëþäåé, ïåðåíåñøèõ äèôòåðèþ. Áàêòåðèîíîñèòåëüñòâî ïðè äèôòåðèè èìååò áîëüøîå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå çíà÷åíèå: îíî ñîçäàåò èììóíèòåò è â òî æå âðåìÿ ñïîñîáñòâóåò ðàñïðîñòðàíåíèþ èíôåêöèè.
Äèôòåðèÿ ïåðåäàåòñÿ êàïåëüíûì ïóòåì ïðè êàøëå, ÷èõàíüå è ðàçãîâîðå îò áàêòåðèîíîñèòåëÿ, à òàêæå êîñâåííî — ÷åðåç ðàçëè÷íûå ïðåäìåòû, áûâøèå â óïîòðåáëåíèè áîëüíîãî ÷åëîâåêà (áåëüå, ïîñòåëüíûå ïðèíàäëåæíîñòè, èãðóøêè, êíèãè, ïîñóäà). Àëèìåíòàðíûé ïóòü çàðàæåíèÿ (÷åðåç ìîëîêî è ìîðîæåíîå)—ÿâëåíèå ðåäêîå.
 îñíîâå ïàòîãåíåçà äèôòåðèè ðåøàþùåå çíà÷åíèå èìååò èíòîêñèêàöèÿ äèôòåðèéíûì ýêçîòîêñèíîì. Ïðîÿâëÿåòñÿ äèôòåðèÿ â âèäå ïåðâè÷íîãî ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ìèíäàëèí, íåáíûõ çàíàâåñîê, íîñîãëîòêè è íîñà, îòêóäà ïðîöåññ ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ãëóáæå ïî äûõàòåëüíûì ïóòÿì, ïîðàæàÿ ãîðòàíü è áðîíõè. Èíîãäà íàáëþäàåòñÿ òàêæå äèôòåðèÿ ãëàç, ðàíåâûõ ïîâåðõíîñòåé, óõà è âëàãàëèùà. Íà ìåñòå âíåäðåíèÿ ìèêðîáîâ ïîÿâëÿþòñÿ ñåðîâàòûå ïëåíêè, ñïàÿííûå ñ ïîäëåæàùåé òêàíüþ; ïðè óäàëåíèè èõ âèäíà êðîâîòî÷àùàÿ ïîâåðõíîñòü.
Ðàçìíîæåíèå äèôòåðèéíûõ ïàëî÷åê ïðîèñõîäèò òîëüêî íà ìåñòå èõ âíåäðåíèÿ, è â êðîâü îíè îáû÷íî íå ïîñòóïàþò.  ìåñòå ñâîåãî ðàçìíîæåíèÿ äèôòåðèéíûå áàêòåðèè âûðàáàòûâàþò ýêçîòîêñèí, êîòîðûé, âñàñûâàÿñü, äàåò îáùóþ èíòîêñèêàöèþ îðãàíèçìà.
Èíêóáàöèîííûé ïåðèîä ïðè äèôòåðèè 2—7 äíåé. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ ïîäúåìîì òåìïåðàòóðû, áîëüþ â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè è íåäîìîãàíèåì. Òîêñèíîì ïîðàæàåòñÿ ìûøöà ñåðäöà (ìàëûé è ÷àñòûé ïóëüñ, ãëóõèå òîíû). Êðîâÿíîå äàâëåíèå ïîíèæåíî âñëåäñòâèå ïîðàæåíèÿ íàäïî÷å÷íèêîâ.  äàëüíåéøåì â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ äèôòåðèè ïîÿâëÿåòñÿ öèàíîç, ïîõîëîäàíèå êîíå÷íîñòåé è íàñòóïàåò ñìåðòü îò îñòðîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñåðäå÷íîé äåÿòåëüíîñòè.
Äèôòåðèÿ ãîðòàíè, èëè èñòèííûé êðóï, õàðàêòåðèçóåòñÿ ñóõèì ëàþùèì êàøëåì, ñóæåíèåì ïðîñâåòà ãîðòàíè, êèñëîðîäíûì ãîëîäàíèåì, çàêàí÷èâàþùèìñÿ ñìåðòüþ. Òîêñè÷åñêèìè îñëîæíåíèÿìè ïðè äèôòåðèè ÿâëÿþòñÿ ïàðàëè÷è ìÿãêîãî íåáà, êîíå÷íîñòåé è ðàçëè÷íûõ ìûøö; îñîáåííî îïàñíû ïàðàëè÷è ñåðäå÷íîé ìûøöû.
Íàðÿäó ñ òÿæåëûìè âñòðå÷àþòñÿ ëåãêèå, àòèïè÷åñêèå ôîðìû äèôòåðèè, êîòîðûå ïðîòåêàþò ïîä âèäîì ðàçëè÷íûõ
âîñïàëåíèé ìèíäàëèí. Òàêèå ñëó÷àè òðóäíî ðàñïîçíàþòñÿ è ïîýòîìó âåñüìà îïàñíû â ýïèäåìèîëîãè÷åñêîì îòíîøåíèè.
Èììóíèòåò. Èììóíèòåò ïðè äèôòåðèè àíòèòîêñè÷åñêèé. Îí îñíîâàí íà íàëè÷èè â ñûâîðîòêå àíòèòåë — àíòèòîêñèíîâ. Ãðóäíûå äåòè îáû÷íî äèôòåðèåé íå áîëåþò, ÷òî îáóñëîâëåíî èìåþùèìñÿ ó íèõ ïàññèâíûì èììóíèòåòîì, êîòîðûé îíè ïîëó÷àþò îò ìàòåðè ïëàöåíòàðíûì ïóòåì è îò÷àñòè ñ ìîëîêîì.  äàëüíåéøåì àíòèòîêñèíû íàêàïëèâàþòñÿ â ðåçóëüòàòå àêòèâíîé åñòåñòâåííîé èììóíèçàöèè è êîíòàêòà ñ íîñèòåëÿìè äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè.

Ìèêðîáèîëîãè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà. Ïðè äèôòåðèè ïðèìåíÿþò ñëåäóþùèå âèäû ëàáîðàòîðíîãî èññëåäîâàíèÿ: áàêòåðèîñêîïè÷åñêèé, áàêòåðèîëîãè÷åñêèé, ýêñïåðèìåíòàëüíûé. Ìàòåðèàëîì äëÿ èññëåäîâàíèÿ ñëóæàò îòäåëÿåìîå ïîðàæåííûõ ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ïëåíêè, à ïî òðåáîâàíèþ ýïèäåìèîëîãà — ìîëîêî, ìîðîæåíîå, ñìûâû ñ ðàçëè÷íûõ ïðåäìåòîâ (èãðóøåê è äð.) Áåðóò ìàòåðèàë ñòåðèëüíûì òàìïîíîì, ñîñòîÿùèì èç êîìî÷êà âàòû, íàìîòàííîãî íà êîíåö äåðåâÿííîé ïàëî÷êè èëè ìåòàëëè÷åñêîãî ñòåðæíÿ. Ïðè íàëè÷èè ðåçêî î÷åð÷åííûõ äèôòåðèòè÷åñêèõ ïëåíîê ñëåäóåò ïîòåðåòü ïîðàæåííûé ó÷àñòîê òàìïîíîì, ÷òîáû ïîëó÷èòü íåêîòîðîå êîëè÷åñòâî ýêññóäàòà. Èç íîñà ìàòåðèàë áåðóò òàêèì æå òàìïîíîì, íî íà íåãî íàìàòûâàþò íåñêîëüêî ìåíüøåå êîëè÷åñòâî âàòû. Äëÿ òîãî ÷òîáû çàõâàòèòü ìàòåðèàë, íóæíî ïðîéòè òàìïîíîì ïåðâûé íîñîâîé õîä. Ïðè âçÿòèè ìàòåðèàëà èç
íoca íåîáõîäèìî ïðîèçâîäèòü òóàëåò íîçäðåé (îáìûâàíèå ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì èëè ñïèðòîì) è íå êàñàòüñÿ êîæè íîñà.
Âçÿòûé ìàòåðèàë ïîìåùàþò â ïðîáèðêè è íåìåäëåííî îòïðàâëÿþò â ëàáîðàòîðèþ. Åñëè äîñòàâêà çàíèìàåò áîëüøå 3—4 ÷àñîâ, òî èñïîëüçóþò òàìïîíû, ñìî÷åííûå 5% ðàñòâîðîì ãëèöåðèíà â 0,85% ðàñòâîðå ïîâàðåííîé ñîëè. Òàìïîíû ñëåäóåò çàùèùàòü îò äåéñòâèÿ ñîëíöà, çàìîðàæèâàíèÿ è âûñûõàíèÿ. Íåáîëüøàÿ âûñåâàåìîñòü (20—50%) äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè îò áîëüíûõ äèôòåðèåé ÷àùå âñåãî îáóñëîâëèâàåòñÿ íåïðàâèëüíûì âçÿòèåì ìàòåðèàëà è äëèòåëüíîñòüþ âðåìåíè îò ìîìåíòà åãî âçÿòèÿ äî ïîñåâà.
 ëàáîðàòîðèè ïðèñòóïàþò ê áàêòåðèîëîãè÷åñêîìó èññëåäîâàíèþ. Òàìïîíû ââîäÿò â ïðîáèðêó ñî ñâåðíóòîé ëîøàäèíîé ñûâîðîòêîé è çàòåì âòèðàþò åãî ñîäåðæèìîå â ïîâåðõíîñòü ñûâîðîòêè, ïðîèçâîäÿ ïðè ýòîì âðàùàòåëüíûå äâèæåíèÿ. Îäíîâðåìåííî äåëàþò ïîñåâ íà ÷àøêó ñ òåëëóðèòîâûì êðîâÿíûì àãàðîì, íà ñðåäó Êëàóáåðãà èëè íà ñðåäó Òèíñäàëÿ äëÿ ïîëó÷åíèÿ ÷èñòîé êóëüòóðû äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè.  öåëÿõ äèàãíîñòèêè áàêòåðèîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñîäåðæèìîãî íà òàìïîíå â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîâîäÿò ðåäêî, íî èíîãäà â ñðî÷íûõ ñëó÷àÿõ ïî òðåáîâàíèþ âðà÷à ïðèìåíåíèå åãî îïðàâäàíî. Òîãäà ïîñëå ïîñåâà ìàòåðèàëà äåëàþò ìàçêè äëÿ îêðàñêè ñèíüþ è ïî Íåéññåðó.
Ïîñåÿííûé ìàòåðèàë âûðàùèâàþò ïðè òåìïåðàòóðå 37° è èññëåäóþò ñïóñòÿ 18—24 ÷àñà.  ñðî÷íûõ ñëó÷àÿõ ìîæíî ïðîâåñòè èññëåäîâàíèå ðàíüøå, íàïðèìåð ÷åðåç 6—12 ÷àñîâ. Èç âûðîñøåé êóëüòóðû ãîòîâÿò ìàçêè è îêðàøèâàþò ïî Ãðàìó, ùåëî÷íîé ìåòèëåíîâîé ñèíüþ è ïî Íåéññåðó è ìèêðîñêîïèðóþò. Èíîãäà ðîñò ìèêðîáîâ çàäåðæèâàåòñÿ.  ýòèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî îñòàâèòü ïîñåâ åùå íà ñóòêè è ïîâòîðèòü åãî áàêòåðèîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ïðèñóòñòâèå ìèêðîîðãàíèçìîâ, îáëàäàþùèõ õàðàêòåðíûìè äëÿ äèôòåðèè ìîðôîëîãè÷åñêèìè è òèíêòîðèàëüíûìè ñâîéñòâàìè, ìîæíî ðàñöåíèâàòü êàê ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò.
Ìåòîä, êîòîðûé ïîçâîëÿåò âûäåëèòü äèôòåðèéíóþ ïàëî÷êó áûñòðåå, çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî òàìïîí ïðåäâàðèòåëüíî ñìà÷èâàþò ñòåðèëüíîé ñûâîðîòêîé, êîòîðóþ ñâåðòûâàþò íà òàìïîíå íàãðåâàíèåì äî 80°. Ñûâîðîòî÷íûì òàìïîíîì ïðîòèðàþò ïîðàæåííûé ó÷àñòîê (çåâ, ìèíäàëèíû) è ïîìåùàþò åãî â òåðìîñòàò ïðè 37°.

Ñâîéñòâà äèôòåðèéíîé ïàëî÷êè è áëèçêèõ ê íåé äèôòåðîèäîâ

Источник: http://lekmed.ru/info/arhivy/mikrobiologiya-s-tehnikoy-mikrobiologicheskih-issledovaniy-52.html

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызываемое дифтерийной палочкой Corynebacterium diphthеriae. Заболевание характеризуется воспалительным процессом слизистых оболочек(значительно реже кожи) с образованием фибринозных пленок и общей интоксикацией.

Чаще всего воспалительный процесс развивается в зеве, гортани, трахеи. Реже в других органах (встречается дифтерия половых органов, кожи). Возбудитель дифтерии был открыт в 1883 году Клебсом, а впервые выделил культуру этих бактерий в 1884 году3 Леффлер.

C.diptheriae полиморфны, могут иметь булавовидные утолщения на концах (corine – булава). Иногда у них могут появляться ветвистые формы. Но чаще всего дифтерийные коринебактерии имеют прямую форму размерами 0,3-0,8 х 3-8 мкм.

В микропрепаратах палочки располагаются под углом друг к другу. У C.diptheriae по полюсам клетки расположены по одному зерна валютина (зерна Бабеша-Эрнста), которые можно обнаружить при окрашивании препаратов по Нейссеру или по Леффлеру.

Возбудители дифтерии грамположительны. Неподвижны, жгутиков не имеют. Спор и капсул не образуют.

Коринебактерии продуцируют экзотоксин, обладающий гистотоксическим, дермонекротизирующим и гемолизирующим действием.

Бактерии хорошо развиваются при 370С на элективных питательных средах (при рН 7,2-7,4), содержащих кровь или сыворотку.

По степени вирулентности с учетом культуральных и биохимических свойств принято различать три типа дифтерийных бактерий: тип gravis (вызывает наиболее тяжелое заболевание), тип mitis (вызывает легкие формы заболевания) и тип intermedius (промежуточный).

C.diphtheriae имеют термолабильные типоспецифические белковые и группоспецифические термостабильные полисахаридные антигены.

Дифтерийные бактерии хорошо развиваются при 37 г8радусах на элективных питательных средах (при рН 7,2 – 7,4), содержащих кровь или сыворотку.

Для культивирования дифтерийных бактерий широко используются среда Ру (свернутая лошадиная сыворотка), среда Леффлера (свернутая бычья сыворотка с глюкозным бульоном) и сывороточный агар.

Дифтерийные бактерии на плотных питательных средах развиваются 18 – 20 часов, образуя колонии, не сливающиеся между собой.

Тип gravis по способу биологического окисления приближается к аэробам, а тип mitis – к факультативным анаэробам.

При культивировании на плотных питательных средах тип gravis образует колонии R- формы, тип mitis образует колонии S- формы.

На жидкой питательной среде бактерии дифтерии типа gravis образуют на поверхности пленку и зернистый осадок, бульон при этом остается прозрачным. Палочки типа mitis в этих же условиях образуют более нежную пленку и равномерное помутнение бульона. Коринебактерии intermedius на бульоне растут с образованием равномерного помутнения питательной среды и зернистого осадка на дне пробирки.

Ферментативные особенности дифтерийных палочек имеют большое значение при их дифференцировке.

Все три типа дифтерийных бактерий не ферментируют манит, сахарозу и мочевину.

Коринебактерии типа gravis ферментируют декстрин, крахмал и гликоген. На кровяном агаре с телуритом образуют относительно крупные матовые серо — черные колонии с волнистым краем и радиально исчерченной поверхностью. Дифтерийные палочки типа mitis на этой же среде образуют колонии круглые, выпуклые, блестящие черные и гладкой поверхностью и ровным краем, непостоянно ферментируют декстрин, крахмал и гликоген вообще не ферментируют.

Коринебактерии типа intermedius занимают промежуточное положение, На агаре с теллуритом они образуют мелкие черные блестящие колонии, ферментируют крахмал и гликоген.

По антигенной структуре различают 11 серологических вариантов бактерий дифтерии. У них есть вариантоспецифические термолабильные поверхностные белковые антигены и группоспецифические термостабильные соматические полисахаридные антигены.

Следует отметить, что экзотоксин, продуцируемый разными штаммами типов gravis и mitis по антигенной структуре не дифференцируются и поэтому нейтрализуются одной и той же дифтерийной антитоксической сывороткой. Дифтерийные бактерии сравнительно устойчивы к действию факторов окружающей среды.

Выделяясь во внешнюю среду со слизью из зева или с фибринозными пленками, бактерии дифтерии при комнатной температуре на свету могут до 3 недель сохранять жизнеспособность. В пленках от дифтерийных больных при комнатной температуре в темноте бактерии сохраняются несколько месяцев. Хорошо переносят высушивание. Не изменяют вирулентности под воздействием малых концентраций дезинфицирующих веществ.

В засохших пленках из зева больного сохраняются до 3 месяцев, на белье, обуви, верхней одежде больного – до 4 недель, в мокроте – до 3 месяцев. На посуде, книгах, игрушках, которыми пользовался больной – до 30 дней, на вилках и ложках – до 24 часов.

Дифтерийные бактерии устойчивы к низким температурам. Присутствие света, влаги, а также высокая температура обуславливают их быструю гибель. На рассеянном свету дифтерийные бактерии погибают в течение 4-8 часов, в чистой воде – через 8 часов, при 500С – через 10 минут.

Чувствительны к дезинфицирующим средствам. В 10% перекиси водорода микробы погибают через 3 минуты, в 1% растворе карболовой кислоты – через 10 минут, в 1% растворе сулемы, в 5% растворе хлорамина и в 50-ти градусном этиловом спирте – через 1 минуту.

Очень чувствителен к действию различных факторов дифтерийный экзотоксин. Он легко разрушается под влиянием света, кислорода воздуха, повышенной температуры. Более устойчив к действию ультразвука.

При добавлении к токсину 0,3-0,4% раствора формалина, с последующим содержанием при 38-400С в течение 3-4 недель происходит превращение его в анатоксин.

Источником инфекции являются больные дифтерией, реконвалесценты или носители (среди здоровых людей носители составляют до 5%).

Возбудитель в основном передается аэрогенным путем (воздушно-капельным или воздушно-пылевым). Передача возбудителя возможна и через различные предметы (игрушки, посуду, книги, полотенца, белье и пр.), а также через инфицированные коринебактериями пищевые продукты (молоко, холодные блюда и пр.).

Заболеваемость дифтерией и носительство дифтерийных микробов наблюдается повсеместно независимо от климато-географических условий. Сезонность при дифтерии выражена отчетливо. Максимум заболеваний приходится на холодную пору года, минимум – на теплую. Около 80% всех случаев заболеваемости приходится на детей. Наиболее уязвимы дети до 16 лет.

Наиболее частыми воротами дифтерийной инфекции служит слизистая оболочка зева и носа, хотя местом проникновения дифтерийных бактерий могут быть также слизистая оболочка гортани, трахеи, глаз, половых органов, места повреждения кожных покровов.

При инфицировании человека коринебактериями дифтерии, возбудитель размножается на месте внедрения. По месту локализации возбудителя различают дифтерию зева, носа, кожи, половых органов, глаз, ушей. Чаще всего (в 90% случаев) регистрируется дифтерия зева, в меньшем количестве случаев – дифтерия носа. Остальные варианты дифтерии встречаются редко.

По истечении инкубационного периода (2-7 дней), в результате размножения дифтерийных бактерий в тканях и действия токсина на слизистую оболочку, развивается патологический процесс на месте локализации клеток возбудителя. Вначале это проявляется в виде катарального, а затем через 1-3 дня в виде фибринозного дифтерического или крупозного воспаления. При развитии процесса на слизистых оболочках, покрытых многослойным плоским эпителием (полость зева, глотки), возникает воспаление, при котором фибринозная пленка плотно связана с подлежащей тканью.

Ведущую роль в развитии клинических проявлений играет гистотоксин, выделяемый размножающимися коринебактериями дифтерии.

Токсин оказывает не только местное действие. Токсином поражаются нервная и сердечнососудистая системы, надпочечники и почки.

По степени интоксикации организма различают легкие, субтоксические и токсические формы дифтерии. Особенно тяжело протекают токсическая и геморрагическая формы дифтерии зева.

Исход заболевания зависит от тяжести течения, сроков начала серотерапии, а также от развития тех или иных осложнений, связанных с поражением миокарда, нервной системы, почек и надпочечников.

Важную роль в борьбе с распространением инфекции играет выявление бактерионосителей.

Каждый больной дифтерией независимо от клинической формы подлежит госпитализации в инфекционное отделение. В очаге инфекции (в квартире), где находился больной до госпитализации, делают тщательную дезинфекцию помещения. Обстановки, предметов ухода за больным, посуды, белья и прочих предметов с которыми контактировал больной.

Необходимо помнить о том, что выделение вирулентных дифтерийных бактерий после клинического выздоровления больного во многих случаях может продолжаться до 14 дней.

Лица, находившиеся в контакте с больным, подлежат карантину, длящемуся до получения отрицательных результатов бактериологического исследования, прежде всего материала из зева и носа.

Специфическая профилактика осуществляется введением вакцины (дифтерийный анатоксин), обеспечивающей создание антитоксического иммунитета. Дифтерийный анатоксин может быть применен как моновакцина (адсорбированный дифтерийный анатоксин) или в сочетании со столбнячным анатоксином (адсорбированный дифтерийно – столбнячный анатоксин), а также со столбнячным анатоксином и коклюшной бактериальной вакциной (адсорбированная коклюшно – дифтерийно – столбнячная вакцина).

Лабораторная диагностика при подозрении на дифтерию проводится тремя методами: микроскопическим, иммунной флюоресценции и выделения и идентификации возбудителя.

Лабораторная диагностика особенно важна при стертых и атипичных формах дифтерии, что все чаще стали регистрироваться в последние годы.

Материалом для исследования в большинстве случаев служат выделения зева, носа, реже – вульвы, глаз, кожи.

Материал из зева следует брать до еды и до полоскания дезинфицирующими средствами. Материал, взятый стерильным тампоном и помещенный в стерильную пробирку, необходимо сразу же (но не позже как через 3- 4 часа) отправить в лабораторию.

Предварительно, ориентировочно ответ можно получить (через 30 – 60 минут), сделав мазок тампоном на предметном стекле. Мазок высушивают, фиксируют, окрашиваю по Грамму, Леффлеру и микроскопируют.

Однако, поскольку в последнее время нередко приходится встречаться с атипичными формами дифтерийных бактерий, лабораторную диагностику дифтерии нельзя ограничивать только классическим микроскопическим или флюоресцирующим методами.

Основным методом лабораторной диагностики при подозрении на дифтерию является выделение и идентификация возбудителя по культуральным, биохимическим и токсигенным свойствам.

Следует помнить, что к роду коринебактерий кроме C.diphtheriae, относятся и другие виды, в том числе псевдодифтерийная палочка Гофмана и дифтероиды, виды патогенные для животных.

Выделение чистой культуры проводится путем посева исследуемого материала на сывороточную, кровяную и теллуритовую среды. Для дифференцировки истинных дифтерийных бактерий от ложнодифтерийных и дифтероидов посев делается уколом на 0,5% сахарный агар столбиком и на агаровую среду с 0,2% добавкой масляно – кислого натрия.

В первом случае вырастут только истинные дифтерийные бактерии, во втором – только дифтероиды и ложнодифтерийные бактерии.

Истинные дифтерийные бактерии не расщепляют уреазу, но расщепляют цистин до сероводорода. Токсигенность дифтерийных бактерий можно определить in vitro диффузным методом.

Источник: http://mikrobio.balakliets.kharkov.ua/contents-2-2-7.html

Ссылка на основную публикацию