признаки дифтерии у взрослых

Äèôòåðèÿ — îñòðîå èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå, âûçûâàåìîå òîêñèãåííûìè øòàììàìè êîðèíåáàêòåðèè äèôòåðèè, ïåðåäàþùååñÿ âîçäóøíî-êàïåëüíûì ïóòåì, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ìåñòíûì ôèáðèíîçíûì âîñïàëåíèåì, ïðåèìóùåñòâåííî ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ðîòî- è íîñîãëîòêè, à òàêæå ÿâëåíèÿìè îáùåé èíòîêñèêàöèè è ïîðàæåíèåì âíóòðåííèõ îðãàíîâ.

Ýòèîëîãèÿ: Corynebacterium Diphtheriae – Ãð+ ïàëî÷êà, 3 áèîâàðà (mitis, gravis, intermedius), ôàêòîðû ïàòîãåííîñòè (ÔÏ): 1) äèôòåðèéíûé ýêçîòîêñèí – áèíàðíûé òîêñèí, ñîñòîÿùèé èç À-ôðàãìåíòà (ïîäàâëÿåò ñèíòåç áåëêà â êëåòêàõ ÷åðåç ôàêòîð ýëîíãàöèè-2 – òðàíñôåðàçó, íàðàùèâàþùóþ ïîëèïåïòèäíóþ öåïü íà ðèáîñîìå; 1 ìîëåêóëà À-ôðàãìåíòà âûçûâàåò ãèáåëü 1 êëåòêè, 1 C. diphtheriae ïðîèçâîäèò îêîëî 5.000 ìîëåêóë/÷àñ) è Â-ôðàãìåíòà (ñâÿçûâàåòñÿ ñ ïîâåðõíîñòíûìè ðåöåïòîðàìè ìåìáðàíû êëåòîê-ìèøåíåé è äîñòàâëÿåò ôðàãìåíò À â öèòîçîëü); 2) êîðä-ôàêòîð (äèìèêîëàò òðåãîëàçû) – ñïîñîáñòâóåò àäãåçèè ÌÁ; 3) ðÿä ôåðìåíòîâ (ãèàëóðîíèäàçà, íåéðàìèíèäàçà, ôèáðèíîëèçèí).

Corynebacterium diphtheriae. Îñíîâíîé ôàêòîð ïàòîãåííîñòè — äèôòåðèéíûé ýêçîòîêñèí — êëàññè÷åñêèé áèíàðíûé òîêñèí èç äâóõ ôðàãìåíòîâ:

À-ôðàãìåíò — ïîäàâëÿåò ñèíòåç áåëêà â êëåòêàõ ÷åðåç ôàêòîð ýëîíãàöèè.

Â-ôðàãìåíò — ñâÿçûâàåòñÿ ñ ïîâåðõíîñòíûìè ðåöåïòîðàìè êëåòîê-ìèøåíåé è äîñòàâëÿåò ôðàãìåíò À â öèòîçîëü. Îäíà ìîëåêóëà ôðàãìåíòà À âûçûâàåò ãèáåëü êëåòêè, îäíà äèôòåðèéíàÿ ïàëî÷êà ñïîñîáíà ïðîèçâåñòè îêîëî 5000 ìîëåêóë â ÷àñ

Òàêæå åñòü êîðä-ôàêòîð, ñïîñîáñòâóþùèé àäãåçèè ÌÁ.

Ýïèäåìèîëîãèÿ: àíòðîïîçíàÿ áîëåçíü; èñòî÷íèê — áîëüíîé äèôòåðèåé èëè áàêòåðèîíîñèòåëü òîêñèãåííûõ øòàììîâ. Âèäû íîñèòåëüñòâà: òðàíçèòîðíîå (îäíîêðàòíîå âûäåëåíèå), êðàòêîâðåìåííîå (äî 2 íåäåëü), ñðåäíåé ïðîäîëæèòåëüíîñòè (îò 15 ñóòîê äî 1 ìåñÿöà), çàòÿæíîå (äî 6 ìåñÿöåâ), õðîíè÷åñêîå (áîëåå 6 ìåñÿöåâ). Ìåõàíèçì ïåðåäà÷è: âîçäóøíî-êàïåëüíûé (ïðè ðàçãîâîðå, ÷èõàíèè, êàøëå), ðåæå êîíòàêòíî-áûòîâîé — ÷åðåç ïîñóäó, ïîëîòåíöå, èãðóøêè è ò.ä.

Ïàòîãåíåç: âõîäíûå âîðîòà — ñëèçèñòûå, ðåæå êîæíûå ïîêðîâû; âîçáóäèòåëü ôèêñèðóåòñÿ â ìåñòå âíåäðåíèÿ, ðàçìíîæàåòñÿ, âûäåëÿÿ ýêçîòîêñèí è äðóãèå ÁÀ (ãèàëóðîíèäàçó, íåéðàìèíèäàçó è äð). Ýêçîòîêñèí áëîêèðóåò ñèíòåç áåëêà êëåòêîé, ïîä åãî äåéñòâèåì ïîâûøàåòñÿ ïðîíèöàåìîñòü ìåìáðàí, ïðîèñõîäèò ïàðàëèòè÷åñêîå ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ ñ ðåçêèì ïîâûøåíèåì ïðîíèöàåìîñòè èõ ñòåíîê è ïðîïîòåâàíèåì ýêññóäàòà, áîãàòîãî ôèáðèíîãåíîì. Ôèáðèíîãåí ïîä âëèÿíèåì òðîìáîêèíàçû, âûñâîáîæäàþùåéñÿ èç íåêðîòèçèðîâàííîé òêàíè, ñâåðòûâàåòñÿ è ïðåâðàùàåòñÿ â ôèáðèí ñ îáðàçîâàíèåì ôèáðèíîçíîé ïëåíêè.  ïðîöåññ âîâëåêàþòñÿ ðåãèîíàðíûå ë.ó., îíè óâåëè÷èâàþòñÿ èç-çà ðåçêîãî ïîëíîêðîâèÿ, îòåêà è ïðîëèôåðàöèè êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ, âáëèçè èõ âîçíèêàåò îòåê ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè øåè.

Ôèêñàöèÿ òîêñèíà â òêàíÿõ ïðèâîäèò ê ïîðàæåíèÿì íåðâíîé (ïàðåíõèìàòîçíûé íåâðèò) è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåì (ìèîêàðäèò).

Êëèíè÷åñêèå ôîðìû — â çàâèñèìîñòè îò ëîêàëèçàöèè ðàçëè÷àþò: äèôòåðèþ ðîòîãëîòêè (92%), íîñà, ãîðòàíè, òðàõåè, áðîíõîâ, ãëàçà, óõà, ïîëîâûõ îðãàíîâ, êîæè, êîìáèíèðîâàííóþ. Äèôòåðèÿ ìîæåò ïðîòåêàòü â êàòàðàëüíîé ôîðìå èëè ñ íàëè÷èåì ïëåí÷àòûõ íàëåòîâ; â àòèïè÷íîé ôîðìå èëè òèïè÷íîé (ëîêàëèçîâàííîé, ðàñïðîñòðàíåííîé, òîêñè÷åñêîé).

×åì òÿæåëåå çàáîëåâàíèå, òåì ðàíüøå ïîÿâëÿþòñÿ åãî õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû è òåì çíà÷èòåëüíåå îíè âûðàæåíû.

Ôîðìû äèôòåðèè: ëîêàëèçîâàííàÿ, ðàñïðîñòðàíåííàÿ, ñóáòîêñè÷åñêàÿ, òîêñè÷åñêàÿ I, II, III ñòåïåíè òÿæåñòè è ãèïåðòîêñè÷åñêàÿ.

à) ëîêàëèçîâàííàÿ äèôòåðèÿ ðîòîãëîòêè — íàèáîëåå ÷àñòàÿ ôîðìà. Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ îñòðî ñ îçíîáà èëè ïîçíàáëèâàíèÿ, ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà, ÷àùå íå âûøå 38°Ñ, ïîÿâëåíèÿ äðóãèõ ïðèçíàêîâ èíòîêñèêàöèè: ãîëîâíàÿ áîëü, âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü. Ñ ïåðâûõ ÷àñîâ ïîÿâëÿåòñÿ óìåðåííàÿ áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, êîòîðàÿ íàðàñòàåò â òå÷åíèå ñóòîê. Ïîä÷åëþñòíûå ë.ó. ïðè ïàëüïàöèè ñëåãêà áîëåçíåííû, óìåðåííî óâåëè÷åíû. Ëèõîðàäî÷íûé ïåðèîä íå áîëåå 3 äíåé. Ñ íîðìàëèçàöèåé òåìïåðàòóðû ïðàêòè÷åñêè èñ÷åçàþò âñå ÿâëåíèÿ èíòîêñèêàöèè, óìåíüøàåòñÿ èëè èñ÷åçàåò áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè.  çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà ôèáðèíîçíîãî íàëåòà â ïðåäåëàõ íåáíûõ ìèíäàëèí âûäåëÿþò ôîðìû:

1) êàòàðàëüíóþ — íàëåòû íà ìèíäàëèíàõ îòñóòñòâóþò, ñëèçèñòàÿ ðîòîãëîòêè óìåðåííî ãèïåðåìèðîâàíà, ñëèçèñòàÿ ìèíäàëèí îòå÷íà, ðåëüåô ñãëàæåí.

2) îñòðîâ÷àòóþ è 3) ïëåí÷àòóþ — ïëåíêà ðàñïîëàãàåòñÿ íà âûïóêëîé ïîâåðõíîñòè ìèíäàëèí, ïëîòíàÿ, ñåðîâàòî-áåëîãî èëè ãðÿçíî-ñåðîãî öâåòà ñ ãëàäêîé áëåñòÿùåé ïîâåðõíîñòüþ, ÷åòêî îãðàíè÷åííûìè êðàÿìè («ïëþñ»-òêàíü), îäèíàêîâîé òîëùèíû íà âñåì ïðîòÿæåíèè, òðóäíî ñíèìàåòñÿ øïàòåëåì. Ïðè îñòðîâ÷àòîì âàðèàíòå âèä ñèäÿùèõ îñòðîâêîâ ñ íåïðàâèëüíûìè î÷åðòàíèÿìè; ïðè ïëåí÷àòîì — ïîêðûâàåò çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü ìèíäàëèí, à ïðè òîíçèëëÿðíîì îêóòûâàåò âñþ ìèíäàëèíó. Ïëåíêà áåç ëå÷åíèÿ ñîõðàíÿåòñÿ 6 — 7 äíåé.

á) ðàñïðîñòðàíåííàÿ äèôòåðèÿ íîñîãëîòêè — îòëè÷àåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ äèôòåðèòè÷åñêîé ïëåíêè, êîòîðàÿ ñ ìèíäàëèí ïåðåõîäèò, íå ïðåðûâàÿñü, íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó äóæåê, ÿçû÷êà. Ïðè ýòîì îòåê ñëèçèñòîé ðîòîãëîòêè óìåðåííûé. Òîíçèëëÿðíûå ë.ó. ñëåãêà óâåëè÷åíû è ìàëî áîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè. Îòåêà ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè øåè íåò

â) òîêñè÷åñêàÿ äèôòåðèÿ ðîòîãîëîòêè — íà÷èíàåòñÿ îñòðî, áóðíî. Ñ ïåðâûõ ÷àñîâ çàáîëåâàíèÿ âûðàæåíû ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè. Òåìïåðàòóðà ñðàçó ïîâûøàåòñÿ äî 39-40°Ñ, íåðåäêî îòìå÷àþòñÿ îçíîá, ïîâòîðíàÿ ðâîòà, âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, âÿëîñòü, âïëîòü äî àäèíàìèè, èíîãäà áîëü â æèâîòå. Ñ ïåðâûõ ÷àñîâ áîëåçíè áîëüíûå æàëóþòñÿ íà ñèëüíóþ áîëü â ãîðëå ïðè ãëîòàíèè, áîëü â îáëàñòè øåè, îïðåäåëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè îòêðûâàíèè ðòà (áîëåâîé òðèçì). Òîíçèëëÿðíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åíû (äî ðàçìåðîâ êóðèíîãî ÿéöà), áîëåçíåííû, âîêðóã íèõ ïîÿâëÿåòñÿ îòåê ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè. Îòåê ìÿãêèé, òåñòîâàòûé, áåçáîëåçíåííûé, â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè òå÷åíèÿ áîëåçíè îòåê ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà øåþ, èíîãäà ñïóñêàÿñü íà ãðóäíóþ êëåòêó äî ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà; ìîæåò ïîäíèìàòüñÿ çà óøè è íà îáëàñòü ùåê. Êîæíûé ïîêðîâ íàä îòå÷íûìè òêàíÿìè îáû÷íî íå èçìåíåí. Ïðè ãåìîððàãè÷åñêîé ôîðìå îòåê êëåò÷àòêè áîëåå ïëîòíûé, êîæà íàä íèì ìîæåò áûòü ðîçîâàòîé îêðàñêè. Èçî ðòà èñõîäèò ïðèòîðíî-ñëàäêîâàòûé çàïàõ. Ðàíî ïîÿâëÿåòñÿ îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðîòîãëîòêè, âûðàæåííîñòü êîòîðîãî êîððåëèðóåò ñ òÿæåñòüþ òå÷åíèÿ äèôòåðèè. Ãèïåðåìèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ÷àùå çàñòîéíàÿ, íî âíà÷àëå ìîæåò áûòü ÿðêîé. Ïëåíêà â ïåðâûå ÷àñû òîíêàÿ, ïàóòèíîîáðàçíàÿ, çàòåì ñòàíîâèòñÿ ïëîòíîé, íåðàâíîìåðíîé òîëùèíû, ãðÿçíî-ñåðîé, áûñòðî ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ çà ïðåäåëû ìèíäàëèí, çàõîäÿ íà ìÿãêîå è äàæå íà òâåðäîå íåáî. ×åì òÿæåëåå çàáîëåâàíèå, òåì áîëüøå ÿðêèõ ñèìïòîìîâ ïîÿâëÿåòñÿ óæå â ïåðâûå ÷àñû áîëåçíè.

Ïðè òîêñè÷åñêîé äèôòåðèè I ñòåïåíè òÿæåñòè íà ôîíå âûðàæåííîé èíòîêñèêàöèè, îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðîòîãëîòêè, íàëè÷èÿ ïëîòíîãî ðàñïðîñòðàíåííîãî íàëåòà îòåê ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè øåè ê êîíöó 1-õ — íà÷àëó 2-õ ñóòîê ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ äî ñåðåäèíû øåè, ïðè II ñòåïåíè — äî êëþ÷èöû è ïðè III ñòåïåíè — íèæå êëþ÷èöû.

Íàèáîëåå òÿæåëûå ôîðìû òîêñè÷åñêîé äèôòåðèè — ãèïåðòîêñè÷åñêàÿ (ïðîòåêàåò ìîëíèåíîñíî, áóðíîå íà÷àëî ñ âûñîêîé òåìïåðàòóðîé, ïîâòîðíîé ðâîòîé, áðåäîì, ñóäîðîãàìè. Áûñòðî ðàçâèâàþòñÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê) è ãåìîððàãè÷åñêàÿ (ðàçâèâàåòñÿ ìåäëåííåå, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðèñîåäèíåíèåì ê êëèíè÷åñêîé êàðòèíå òîêñè÷åñêîé äèôòåðèè III ñòåïåíè òÿæåñòè ãåìîððàãè÷åñêèõ ÿâëåíèé; íàëåòû ïðîïèòûâàþòñÿ êðîâüþ, ïîÿâëÿþòñÿ êðîâîèçëèÿíèÿ â ðàçëè÷íûõ ìåñòàõ, ìîãóò áûòü êðîâîòå÷åíèÿ).

ã) ñóáòîêñè÷åñêàÿ ôîðìà — èíòîêñèêàöèÿ âûðàæåíà óìåðåííî, íàëåòû ÷àùå ðàñïîëàãàþòñÿ íà ìèíäàëèíàõ, îòåê ïîäêîæíîé øåéíîé êëåò÷àòêè íåçíà÷èòåëüíûé è ëîêàëèçóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â îáëàñòè ïîä÷åëþñòíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ.

Äèôòåðèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.

Èñòèííûé êðóï — äèôòåðèéíîå ïîðàæåíèå ãîðòàíè è íèæå ëåæàùèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.  çàâèñèìîñòè îò ðàñïðîñòðàíåíèÿ ïðîöåññà: ëîêàëèçîâàííûé êðóï (äèôòåðèÿ ãîðòàíè), ðàñïðîñòðàíåííûé (äèôòåðèÿ ãîðòàíè è òðàõåè) è íèñõîäÿùèé (ãîðòàíü, òðàõåÿ, áðîíõè). Äèôòåðèòè÷åñêèé ïðîöåññ â ãîðòàíè ïðîõîäèò òðè ñòàäèè:

Ó âçðîñëûõ â ñèëó àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé äèôòåðèÿ ãîðòàíè äèàãíîñòèðóåòñÿ òðóäíî, òèïè÷íûå ñèìïòîìû ïîÿâëÿþòñÿ ïîçäíî. Èíîãäà ïðèçíàêîì ïîðàæåíèÿ ãîðòàíè ÿâëÿåòñÿ îñèïëîñòü ãîëîñà, äàæå ïðè íèñõîäÿùåì êðóïå. Î äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ìîãóò ñâèäåòåëüñòâîâàòü áëåäíîñòü êîæè, òàõèêàðäèÿ, çàòðóäíåííîå äûõàíèå, âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå, ó÷àñòèå â äûõàíèè êðûëüåâ íîñà, áåñïîêîéñòâî áîëüíîãî, âîçáóæäåíèå. Äèôòåðèéíûé êðóï ðàñïîçíàåòñÿ ÷àùå âñåãî ïðè ñòåíîçå ãîðòàíè â àñôèêñè÷åñêîì ïåðèîäå.

Äèôòåðèÿ íîñà — ëîêàëèçîâàííàÿ ôîðìà äèôòåðèè íîñà ïðîòåêàåò â êàòàðàëüíîé, êàòàðàëüíî-ÿçâåííîé è ïëåí÷àòîé ôîðìàõ. Ðàñïðîñòðàíåííàÿ (íàëåòû, ðàñïðîñòðàíÿþùèåñÿ íà ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè) è òîêñè÷åñêàÿ äèôòåðèÿ íîñà (ðàñïðîñòðàíåííûå íàëåòû, îòåê ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ïîä ãëàçàìè, â îáëàñòè ùåê è øåè) ñîïðîâîæäàþòñÿ âûðàæåííûìè ñèìïòîìàìè èíòîêñèêàöèè.

Äèôòåðèÿ ãëàç — ÷àùå ðàçâèâàåòñÿ ó èììóíîíåêîìïåòåíòíûõ âçðîñëûõ â êîìáèíàöèè ñ äèôòåðèåé ðîòîãëîòêè èëè íîñà. Ëîêàëèçîâàííàÿ äèôòåðèÿ ãëàç êëèíè÷åñêè âûðàæàåòñÿ êàòàðàëüíûì êîíúþêòèâèòîì, ðàñïðîñòðàíåííàÿ — êåðàòîêîíúþíêòèâèòîì, òîêñè÷åñêàÿ — ïàíîôòàëüìèòîì ñ âûðàæåííûì îòåêîì âåê è ïåðèîðáèòàëüíûì îòåêîì.

Ïîðàæåíèå êîæè — ðåäêàÿ ëîêàëèçàöèÿ; äèôòåðèéíûé ïðîöåññ íàñëàèâàåòñÿ íà ïîâðåæäåííûå ó÷àñòêè (ðàíû, îæîãè, ýêçåìàòîçíûå ó÷àñòêè, ïèîäåðìèÿ è äð.), ïðîòåêàåò äëèòåëüíî, õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì èíôèëüòðàöèè è îòå÷íîñòè êîæè, îáðàçîâàíèåì ôèáðèíîçíîé ïëåíêè, óâåëè÷åíèåì ðåãèîíàðíûõ ëèìôàòè÷åñêèõ óçëîâ è îòåêîì îêðóæàþùåé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè (òîêñè÷åñêàÿ ôîðìà).

1) ñïåöèôè÷åñêèå — îáóñëîâëåííûå âîçäåéñòâèåì äèôòåðèéíîãî ýêçîòîêñèíà (èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèé øîê, òîêñè÷åñêîå ïîðàæåíèå ìèîêàðäà, ïîëèíåâðîïàòèÿ, òîêñè÷åñêîå ïîðàæåíèå ïå÷åíè)

2) íåñïåöèôè÷åñêèå — âñëåäñòâèå ïðèñîåäèíåíèÿ âòîðè÷íîé áàêòåðèàëüíîé ôëîðû (ïíåâìîíèÿ, ïåðèòîíçèëëÿðíûé àáñöåññ).

Òîêñè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñåðäöà (ìèîêàðäèò) — íàèáîëåå ðàíî âûÿâëÿåòñÿ íà ÝõîÊà è ïðè îïðåäåëåíèè óðîâíÿ êàðäèîñïåöèôè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ (àñïàðòàòàìèíîòðàíñôåðàçû, êðåàòèíôîñôîêèíàçû). Íåðåäêî êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì ïðåäøåñòâóþò äàííûå ÝÊà (ïðèçíàêè äèôôóçíîãî èëè î÷àãîâîãî ïîðàæåíèÿ ìèîêàðäà è ïðîâîäíèêîâîé ñèñòåìû ñåðäöà).

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ìèîêàðäèòà: ïðîãðåññèðóþùàÿ ñëàáîñòü, àäèíàìèÿ, ðåçêàÿ áëåäíîñòü, òàõèêàðäèÿ. Áûñòðî ðàñøèðÿþòñÿ ãðàíèöû ñåðäöà, òîíû ñòàíîâÿòñÿ ãëóõèìè.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ ïîÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ðèòìà: òàõèàðèòìèÿ, áðàäèàðèòìèÿ, ðèòì ãàëîïà, ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ è ò. ä. Áûñòðî íàðàñòàþò ñèìïòîìû ÑÍ, ó ÷àñòè áîëüíûõ ðàçâèâàåòñÿ êàðäèîãåííûé øîê — ðåçêîå ñíèæåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ), îëèãóðèÿ, íàðóøåíèå ïåðèôåðè÷åñêîé ãåìîäèíàìèêè (ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûé ïðèçíàê). Ïðè áëàãîïðèÿòíîì èñõîäå äëèòåëüíîñòü òÿæåëîãî ìèîêàðäèòà ñîñòàâëÿåò îò 4 äî 6 ìåñ. Ìèîêàðäèòû ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ðàçâèâàþòñÿ ó áîëüíûõ êàê òîêñè÷åñêîé äèôòåðèåé, òàê è ðàñïðîñòðàíåííîé è ëîêàëèçîâàííîé äèôòåðèåé ðîòîãëîòêè â íåëå÷åíûõ ñëó÷àÿõ íà 2 — 3-é íåäåëå áîëåçíè; äëèòåëüíîñòü èõ ñîñòàâëÿåò îò 1 — 2 äî 1,5 — 3 ìåñ.

Òîêñè÷åñêèé íåôðîç — âûÿâëÿåòñÿ â îñòðîì ïåðèîäå áîëåçíè (ïî ðåçóëüòàòàì àíàëèçà ìî÷è — àëüáóìèíóðèÿ, ãèàëèíîâûå è çåðíèñòûå öèëèíäðû, óìåðåííîå êîëè÷åñòâî ýðèòðîöèòîâ è ëåéêîöèòîâ, óâåëè÷åíèå îòíîñèòåëüíîé ïëîòíîñòè ìî÷è). ×àùå ÿâëåíèÿ íåôðîçà èñ÷åçàþò ñàìîñòîÿòåëüíî ÷åðåç 2 — 3 íåä.

Ïîëèðàäèêóëîíåâðîïàòèÿ (÷àøå ìîíîïàðåç ÷åðåïíûõ íåðâîâ) è íåâðîïàòèÿ (âÿëûå ïàðåçû ñ àòðîôèåé ìûøö, îñëàáëåíèåì ñóõîæèëüíûõ ðåôëåêñîâ, ðàññòðîéñòâîì ÷óâñòâèòåëüíîñòè è êîðåøêîâûìè áîëÿìè).

Äèàãíîñòèêà: ïðåäâàðèòåëüíàÿ — íà îñíîâàíèè êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, ïðè ýòîì áîëüíîé ãîñïèòàëèçèðóåòñÿ, èçîëèðóåòñÿ, åìó ââîäèòñÿ ïðîòèâîäèôòåðèéíàÿ ñûâîðîòêà (ÏÄÑ), îêîí÷àòåëüíàÿ — áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìàçêîâ èç ó÷àñòêà ïîðàæåíèÿ.

Ïðèíöèï âçÿòèÿ ìàçêîâ: áåðóò ñòåðèëüíûì òàìïîíîì íà ãðàíèöå ïîðàæ¸ííîãî è çäîðîâîãî ó÷àñòêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè, êîæè. Ñëèçü èç íîñà áåðóò ñòåðèëüíûì òàìïîíîì èç îáîèõ íîñîâûõ õîäîâ. Ìàçîê ñëåäóåò áðàòü íàòîùàê èëè íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 2 ÷àñà ïîñëå åäû è íåìåäëåííî ñåÿòü íà ÷àøêó Ïåòðè ñ êðîâÿíûì àãàðîì, ñðåäîé ñ òåëóðèòîì èëè õèíîçîëüíîé ñðåäîé Áó÷èíà. Ïðåäâàðèòåëüíûé îòâåò ÷åðåç 24-48 ÷àñîâ, îêîí÷àòåëüíûé (ñ îïðåäåëåíèåì òîêñè÷íîñòè ) – ÷åðåç 4-5 ñóòîê.

1. Âñå áîëüíûå ñ äèôòåðèåé èëè ïîäîçðåíèåì íà íåå ïîäëåæàò ãîñïèòàëèçàöèè.

2. Îñíîâíîå ëå÷åíèå — íåéòðàëèçàöèÿ äèôòåðèéíîãî òîêñèíà ââåäåíèåì àíòèòîêñè÷åñêîé ÏÄÑ, êîòîðîå äîëæíî áûòü íà÷àòî áåçîòëàãàòåëüíî (ââîäÿò â/ì èëè â/â). Â/â ââåäåíèå (30 — 50% ðàçîâîé äîçû) ðåêîìåíäóåòñÿ ïðè òîêñè÷åñêîé äèôòåðèè II è III ñòåïåíè òÿæåñòè è ïðè ãèïåðòîêñè÷åñêîé ôîðìå.

Äîçû ÏÄÑ (â òûñ. ÌÅ):

— ëîêàëèçîâàííàÿ äèôòåðèÿ ðîòîãëîòêè, íîñà, ïîëîâûõ îðãàíîâ, ãëàç, êîæè 15 — 30 â/ì

— ðàñïðîñòðàíåííàÿ äèôòåðèÿ ðîòîãëîòêè 30 — 40 â/ì

— ñóáòîêñè÷åñêàÿ äèôòåðèÿ 50 — 60 â/ì

— òîêñè÷åñêàÿ äèôòåðèÿ I ñòåïåíè òÿæåñòè 60 — 80 â/ì

— II ñòåïåíè òÿæåñòè 80 — 100 â/â èëè â/ì

— III ñòåïåíè òÿæåñòè 100 — 120 â/â èëè â/ì

— ãèïåðòîêñè÷åñêàÿ 120 — 150 â/â èëè â/ì

— êðóï ëîêàëèçîâàííûé 15 — 20 â/ì

— êðóï ðàñïðîñòðàíåííûé è íèñõîäÿùèé 30 — 40 â/ì

3. ÀÁ (àìïèöèëëèí, ýðèòðîìèöèí, òåòðàöèêëèí, ðèôàìïèöèí) â òå÷åíèå 5 — 7 äíåé.

4. Äåñåíñèáèëèçèðóþùàÿ òåðàïèÿ, äåçèíòîêñèêàöèÿ è êîððåêöèÿ ãåìîäèíàìèêè (àëüáóìèí, ïëàçìà, ðåîïîëèãëþêèí, ãëþêîçî-êàëèåâàÿ ñìåñü ñ èíñóëèíîì, ïîëèèîííûå ðàñòâîðû, àñêîðáèíîâàÿ êèñëîòà, ÃÊÑ)

Ïðè ëå÷åíèè áàêòåðèîíîñèòåëåé èñïîëüçóþò àíòèáèîòèêè(ýðèòðîìèöèí, òåòðàöèêëèí, ðèôàìïèöèí) â ñðåäíèõ òåðàïåâòè÷åñêèõ äîçàõ (êóðñ 5 — 7 äíåé), ïðè óïîðíîì íîñèòåëüñòâå — âàêöèíà êîäèâàê.

Источник: http://lektsii.org/4-15439.html

Дифтерия – острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами коринебактерии дифтерии, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, преимущественно слизистых оболочек рото – и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации и поражением внутренних органов (особенно сердца, почек и нервной системы).

Этиология: Corynebacterium Diphtheriae – Гр+ палочка, 3 биовара (mitis, gravis, intermedius), факторы патогенности (ФП): 1) дифтерийный экзотоксин – бинарный токсин, состоящий из А-фрагмента (подавляет синтез белка в клетках через фактор элонгации-2 – трансферазу, наращивающую полипептидную цепь на рибосоме; 1 молекула А-фрагмента вызывает гибель 1 клетки, 1 C. diphtheriae производит около 5.000 молекул/час) и В-фрагмента (связывается с поверхностными рецепторами мембраны клеток-мишеней и доставляет фрагмент А в цитозоль); 2) корд-фактор (димиколат треголазы) – способствует адгезии МБ; 3) ряд ферментов (гиалуронидаза, нейраминидаза, фибринолизин).

Эпидемиология: антропоноз; источник – больной любой клинической формой дифтерии или бактерионоситель токсигенных штаммов (носительство может быть транзиторным – при однократном выделении МБ, кратковременным – выделение МБ до 2 недель, средней продолжительности – от 15 сут до 1 мес., затяжным – от 1 до 6 мес., хроническим – более 6 мес.); механизм передачи – воздушно-капельный, очень редко – контактно-бытовой и алиментарный.

Патогенез: фиксация МБ в месте входных ворот (слизистые, реже кожные покровы) –> размножение МБ, выделение экзотоксина и ряда ферментов, действие корд-фактора –>

А) блокада синтеза белка в клетке, резкое повышение проницаемости клеточной мембраны, паралитическое расширение сосудов, некроз эпителиоцитов –> пропотевание экссудата, богатого фибриногеном + воздействие тромбокиназы, высвобождающейся из некротизированной ткани –> фибринозная пленка на слизистых и коже

Б) блокада синтеза карнитина в миокардиоцитах –> жировая дистрофия и миолиз клеток, миокардиты, кардиофиброз

в) блокада синтеза миелина в нервных волокнах –> демиелинизация –> нарушение нервной проводимости

г) регионарный лимфааденит с развитием вокруг вовлеченных л. у. отека подкожной клетчатки шеи

Клинические особенности различных форм дифтерии:

1. Дифтерия ротоглотки:

А) локализованная – Наиболее частая форма (92% всех случаев):

– острое начало заболевания, выраженные признаки интоксикации (выраженная слабость, фебрильная температура с ознобами или познабливаниями, головная боль)

– умеренная боль в горле при глотании – появляется с первых часов заболевания и нарастает в течение суток; подчелюстные л. у. пальпаторно слегка болезненны, умеренно увеличены

– на небных миндалинах – фибринозный налет, в зависимости от его характера – 3 формы локализованной дифтерии ротоглотки:

1) катаральная – налеты на миндалинах отсутствуют, слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, слизистая миндалин отечна, рельеф сглажен

2) островчатая и 3) пленчатая – «плюс»-ткань на миндалинах – плотная, серовато-белого или грязно-серого цвета с гладкой блестящей поверхностью, четко ограниченными краями, одинаковой толщины на всем протяжении, трудно снимаемая шпателем пленка в виде сидящих островков с неправильными очертаниями (при островчатой форме) или покрывающая значительную часть миндалин (пленчатая форма); без лечения сохраняется до 7 дней.

– лихорадочный период около 3 дней, с нормализацией температуры исчезают явления интоксикации, уменьшается или исчезает боль в горле при глотании

Б) распространенная – Дифтеритическая пленка с миндалин переходит, не прерываясь, на слизистую дужек, язычка; отек ротоглотки умеренный, тонзиллярные л. у. слегка увеличены, мало болезненны при пальпации, отека подкожной клетчатки шеи нет

В) субтоксическая форма – умеренно выраженная интоксикация, налеты в основном на миндалинах, незначительный отек подкожной шейной клетчатки в области подчелюстных л. у.

– бурное начало заболевания с резко выраженных симптомов интоксикации (выраженная слабость, вялость, повышение температуры до 39-40 °С с ознобами, повторная рвота, иногда боль в животе)

– сильная боль в горле при глотании с первых часов болезни, боль при открывании рта (болевой тризм), боль в области шеи; тонзиллярные л. у. значительно увеличены (до размеров куриного яйца), болезненны, вокруг них – мягкий, тестоватый, безболезненный отек подкожной клетчатки, распространяющийся в зависимости от тяжести процесса на шею и грудную клетку до мечевидного отростка, поднимающийся за уши и на область щек; кожные покровы над отечными тканями не изменены, но при геморрагической форме отек клетчатки плотный, кожа над ним розоватая

– рано появляется отек слизистых ротоглотки, гиперемия слизистых вначале яркая, затем становится «застойной»; изо рта исходит приторно-сладковатый запах; пленка на миндалинах в первые часы тонкая, паутинообразная, затем становится плотной, неравномерной толщины, грязно-серой, быстро распространяется за пределы миндалин, заходя на мягкое и даже на твердое небо

Степени тяжести токсической дифтерии:

I степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х – началу 2-х суток распространяется до середины шеи

II степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х – началу 2-х суток распространяется до ключицы

III степень – отек подкожной клетчатки шеи к концу 1-х – началу 2-х суток распространяется ниже ключицы

Выделят также Тяжелые формы токсической дифтерии:

А) гипертоксическую – бурное начало с высокой температуры, повторной рвоты, бреда, судорог, молниеносное течение, быстрое развитие инфекционно-токсического шока

Б) геморрагическую – медленное развитие, присоединение к клинике токсической дифтерии III степени геморрагических явлений – пропитывание налетов кровью, появление различных кровоизлияний, кровотечений

2. Дифтерия дыхательных путей (истинный круп) – поражение гортани и нижележащих дыхательных путей, может быть локализованным – дифтерия гортани, распространенным – дифтерия гортани и трахеи, нисходящим – дифтерия гортани, трахеи, бронхов.

В развитии дифтерии гортани выделяют катаральную, стенотическую и асфиксическую стадии; в силу анатомических особенностей дифтерия гортани у взрослых диагностируется поздно, признаки ее поражения (осиплость голоса вплоть до афонии, сухой «лающий» кашель, симптомы дыхательной недостаточности в виде бледности кожи, тахикардии, затрудненного дыхания, вынужденного положения) проявляются неярко.

3. Дифтерия носа – может протекать в локализованной (катаральной, катарально-язвенной и пленчатой), распространенной (налеты распространяются на придаточные пазухи) и токсической (распространенные налеты, отек подкожной клетчатки под глазами, в области щек и шеи, выраженная интоксикация) формах.

4. Дифтерия глаз – чаще развивается у иммунонекомпетентных взрослых в комбинации с дифтерией ротоглотки или носа; клинически выражается локализованная форма дифтерии глаз – катаральным конъюктивитом, распространенная – кератоконъюнктивитом, токсическая – панофтальмитом с выраженным периорбитальным отеком и отеком век

5. Дифтерия кожи – дифтерийный процесс наслаивается на поврежденные участки кожи (раны, ожоги и др.), протекает длительно, с инфильтрацией и отечностью кожи, образованием фибринозной пленки, увеличением регионарных л. у. и отеком окружающей подкожной клетчатки в случае токсической формы.

Спефицические осложнения дифтерии:

1. Инфекционно-токсический шок

2. Токсическое поражение сердца – дифтерийный миокардит – наиболее рано выявляется на ЭКГ (признаки диффузного или очагового поражения миокарда и проводниковой системы сердца), Эхо-КГ и при определении уровня кардиоспецифических ферментов (АсАТ, КФК); клинически прогрессирующая слабость, адинамия, резкая бледность, тахикардия, перкуторно расширенные границы сердца, аускультативно глухие тоны, тахи – и брадиаритмии, быстрый рост симптомов СН вплоть до кардиогенного шока; длительность миокардитов легкой и средней степени тяжести от 1 до 3 мес., тяжелых миокардитов – от 4 до 6 мес. (при благоприятном исходе)

3. Токсический нефроз – выявляется в остром периоде болезни по результатам ОАМ (альбуминурия, гиалиновые и зернистые цилиндры, умеренная эритроцитурия, лейкоцитурия, увеличение относительной плотности мочи); чаще всего проходит самостоятельно через 2-3 недели

4. Ранняя полинейропатия – развивается на 7-10 день болезни, проявляется парезом мягкого неба (гнусавость голоса, поперхивание при глотании, вытекание жидкости через нос), парезом цилиарной мышцы (нарушение аккомодации), парезом глазодвигательных нервов и др. и Поздняя полинейропатия – развивается через 30-70 дней от начала болезни, характерны корешковые боли, снижение чувствительности, ослабление сухожильных рефлексов, вялые парезы вначале нижних, позже верхних конечностей с атрофией мышц.

1) предварительная – на основании клинических данных, при этом больного госпитализируют, изолируют, вводят противодифтерийную сыворотку (ПДС)

2) окончательная – бактериологическое исследование мазков из участка поражения с определением токсигенных и биологических свойств возбудителя. Мазки берут стерильным тампоном натощак или через 2 часа после еды на границе пораженного и здорового участка слизистой или кожи, из обоих носовых ходов и немедленно делают посев на чашку Петри с кровяным агаром, средой с телуритом или хинозольной средой Бучина; предварительный ответ через 24-48 часов, окончательный (с определением токсичности ) – через 4-5 суток.

Диагноз дифтерии также может быть подтвержден иммунохимически (окраска препаратов из материала от больного дифтерийным антитоксином, меченым флуоресцеином) и серологически (выявление нарастания титра антимикробных АТ в РПГА).

А) стрептококковая («банальная») ангина – Основные отличительные признаки от дифтерии:

– яркая гиперемия слизистых полости рта и миндалин, гиперемия лица

– гнойные наложения желтоватого или белого цвета или в виде «пробок», снимающиеся легко, без кровоточивости

– резкая боль в горле при глотании

– увеличенные и резко болезненные при пальпации подчелюстные л. у.

– отсутствие пареза мягкого неба и др. неврологических проявлений

– наличие кокков в мазках

Б) ангина Симановского-Венсана (фузоспирохетоз) – основные отличительные признаки от дифтерии:

– явления общей интоксикации выражены слабо или отсутствуют, не соответствуя выраженности грубых местных изменений; температура тела нормальная или субфебрильная на протяжении всего периода болезни

– процесс носит преимущественно односторонний характер в виде язвы на миндалине, покрытой налетом, образующимся в первые дни болезни; налет легко снимается шпателем, под ним видна кровоточащая язва, в последующие дни грязно-серый налет на этом месте появляется вновь, язва становится глубокой, кратерообразной

– подчелюстные л. у. увеличены лишь на стороне поражения, малоболезненны; отека шеи не бывает

– парез мягкого неба и др. неврологические проявления отсутствуют

– при бактериоскопии содержимого из зоны поражения выявляют веретенообразную палочку (Bac. fusiformis) в ассоциации со спирохетой полости рта (Sp. buccalis).

В) ангина при инфекционном мононуклеозе – основные отличительные признаки от дифтерии:

– обычно постепенное (подострое) начало заболевания с наличием продромального периода

– нерезкое увеличение миндалин, на их поверхности может быть легко снимающийся некротический детрит

– характерна генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия

– возможна полиморфная сыпь в различные сроки болезни

– в гемограмме – лимфомоноцитоз с одновременным появлением атипичных мононуклеаров и плазматических клеток

1. Все больные с дифтерией или подозрением на нее подлежат госпитализации и изоляции.

2. Режим в остром периоде и в более поздние сроки при наличии признаков поражения сердца постельный

3. Основное лечение – нейтрализация дифтерийного токсина введением антитоксической ПДС, которое должно быть начато безотлагательно; ПДС вводится обычно в/м, в/в введение (30 – 50% разовой дозы) показано при токсической дифтерии II и III степени тяжести и при гипертоксической форме.

Дозы ПДС: локализованная дифтерия ротоглотки, носа, половых органов, глаз, кожи: 15–30 тыс. МЕ в/м, распространенная дифтерия ротоглотки: 30-40 тыс. МЕ в/м; субтоксическая дифтерия 50-60 тыс. МЕ в/м; токсическая дифтерия I степени: 60-80 тыс. МЕ в/м, II степени: 80-100 тыс. МЕ в/в, III степени: 100-120 тыс. МЕ в/в; гипертоксическая 120-150 тыс. МЕ в/в; локализованный круп: 15-20 тыс. МЕ в/м, распространенный и нисходящий круп: 30-40 тыс. МЕ в/м.

Источник: http://uchenie.net/238-difteriya-u-vzroslyx/